论五味子在咳嗽上气病中的配伍运用

崔玉琴 侯庆 王飞

摘要：五味子在临床的配伍应用极其广泛，张仲景将其与他药配伍在治疗咳嗽方面很具特色，笔者通过对《金匮要略》咳嗽上气病中相关条文的分析，于本文中对五味子在此病中配伍运用进行分析，以更好掌握，便于临床借鉴。

关键词：五味子；咳嗽上气；配伍应用

中图分类号：R256.11 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）06-0090-02

张仲景对咳嗽上气病的辨证施治详尽，理法方药俱全，对后世治疗此病有着重要的指导意义，且在该病中五味子的应用很具特色，在射干麻黄汤、厚朴麻黄汤及小青龙加石膏汤中用酸收的五味子与辛温发散的细辛、干姜（生姜）、半夏的相配伍治疗咳嗽上气，一散一收，相互制约，相互促进，以达敛降肺气、温肺化饮之功，同时笔者认为可将其作为药对，在临床上辨证施治，随证加减。

1 病因病机

咳嗽上气，即咳嗽气喘。书中所论咳嗽上气病多是因外寒内饮致肺失宣降，肺气上逆，表现为咳嗽气逆、吐痰或喉中痰鸣、甚则不能平卧的咳喘病证。现在的急慢性支气管哮喘、肺气肿、肺心病可参考此病进行论治。本病有虚实之分，实证起病急、病程短，多表现为声高气粗，呼出外快，脉浮大有力，预后较好；虚证起病缓、病程长，多表现为神疲倦怠，声低气怯息短，脉浮大无力，预后不佳。治咳嗽上气病，首辨虚实。

肺主气司呼吸，是体内外气体交换的场所，通过气的升降出入沟通内外，以维持人的整个生命活动。肺在体合皮，开窍于鼻，若肺胀功能失调，卫外不及，皮毛失养，开合失常，则六淫邪气从皮毛口鼻侵犯人体而致病。书中所言病邪多是外寒内饮，《难经·四十九难》有“形寒饮冷则伤肺”，《灵枢·邪气脏腑形第四》有“形寒寒饮则伤肺”[1]，故寒易伤肺，肺气失宣，咳嗽上气。

肺主宣发和肃降，肺的宣发与肃降是相反相成的矛盾运动，在生理情况下互相依存、相互制约，在病理情况下又常常相互影响，没有正常地宣发，就没有很好地肃降，反之亦然。现病邪是外有寒、内有饮，寒性收引、饮易伤阳，均可影响气的升降出入，肺气不敛降，上气而咳。

2 条文分析

2.1 射干麻黄汤 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。[2]”是论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治，条文所示的两个关键点是“咳而上气”和“喉中水鸡声”，其病机是寒饮郁肺，肺气失宣，故咳嗽气喘；痰涎阻塞，气道不利，痰气相击，故喉中痰鸣似水鸡声。治法是散寒宣肺，降逆化痰。方中射干消痰开结；麻黄宣肺平喘；半夏、生姜、细辛温散寒邪；款冬花、紫菀温肺止咳；五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过散；大枣安中扶正，调和诸药。诸药合用散中有收，开中有合，共奏止咳化痰，平喘散寒之功，为寒性哮喘的常用有效方剂。在此方中，五味子和半夏、生姜、细辛是酸收与温散的配伍。

2.2 厚朴麻黄汤 “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。[2]”是言寒饮挟热偏表的证治，外寒不甚，逆满明显。“咳”是指咳而上气，“浮”言病位偏表。此条病机是寒饮挟热，上迫于肺，其症状除咳喘外，还当有胸满、烦躁、口渴、倚息不能平卧、脉浮数或浮紧等，治宜宣肺化饮，降逆平喘，兼清郁热。方中厚朴降气除满，麻黄、杏仁宣肺平喘，石膏清热除烦；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子收敛肺气，小麦养心护胃安中。在此方中，五味子和半夏、干姜、细辛是酸收与温散的配伍。

2.3 小青龙加石膏汤 “肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。[2]”是论述外寒内饮而挟热的咳喘证治。病机是外寒内饮郁热，饮甚于热，多因有水饮内伏，复感风寒而诱发肺胀。水饮犯肺，肺气失于宣降，故咳喘上气，胸胁胀满；饮邪郁而化热，热扰心神，故烦躁；风寒袭表，故脉浮，治宜解表散寒，化饮清热。方中麻桂解表散寒；干姜、细辛、半夏温肺化饮，芍药、五味子收敛逆气，以防宣散太过；甘草调和诸药；加石膏清郁热解肌。在此方中，亦有五味子和半夏、干姜、细辛是酸收与温散的配伍。

上述3条文均有外寒内饮，又各有侧重，故治则有相同的散外寒、化内饮，组方都有五味子和半夏、干姜（生姜）、细辛的配伍。

3 五味子的配伍规律

五味子酸涩收敛，甘温而润，善敛肺气而滋肾水。《神农本草经》：“主益气，咳逆上气，劳伤羸弱，补不足，强阴，宜男子精。”《本草备要》：“性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而资肾水，益气生津，补虚明目，强阴涩精，退热敛汗，止呕住泻，宁嗽定喘，除烦渴。”《本草求原》：“五味子，为咳嗽要药，凡风寒咳嗽，伤暑咳嗽，伤燥咳嗽，劳伤咳嗽……皆用之[3]。”由此可知，五味子善敛降肺气，治咳嗽。

3.1 五味子配伍干姜 干姜辛热，入肺脾经，上能温肺寒以化饮，中能温脾运水以绝痰。《神农本草经》：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下痢。”故用干姜治寒饮咳喘，形寒背冷，痰多清稀之证，常与温肺化饮，止咳平喘药物配伍，以增其疗效。《珍珠囊》：“干姜其用有四：通心助阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。[3]”因此干姜辛散温通，既能通心助阳，又能温散里寒，逐寒邪而发表温经，燥脾湿而止呕消痰。而五味子以酸涩收敛为主，干姜以辛散温开为要，二药参合，一收一散，一开一阖，一走一守，互制其短，而展其长。敛不碍邪，散不伤正，利肺气，平喘逆，化痰饮，止咳嗽甚妙[4]。生姜辛温发散，能温肺散寒、化痰止咳，对于肺寒咳嗽，不论有无外感风寒，痰多痰少，皆可选用。《药性论》：“主痰水气满，下气，生与干并治嗽，疗时疾，治呕逆不下食。[3]”故干姜与生姜在治疗寒饮咳喘时均可与五味子配伍而用，以温肺散寒，化饮止咳。

3.2 五味子配伍细辛 细辛辛散温通，外能发散风寒以利肺气，内能温肺脏、降肺逆而止咳平喘，常与散寒宣肺、温化寒饮药同用，以主治风寒咳喘证，或痰饮咳喘证。《神农本草经》：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，死肌。明目，利九窍。”《本草汇言》：“细辛，佐姜、桂能驱散脏腑之寒。[3]”故细辛温肺化饮，发散风寒之功可见。现有外寒内饮，致肺气抑郁，故应宣通肺气，温散寒邪，而咳嗽伤气，气伤则胀，故肺气宜拢、宜敛。细辛宣肺散邪，温肺化饮，五味子酸敛，又制细辛之辛散，二药参合，一散一敛，一开一阖，相互制约，相互促进，止咳平喘甚妙。根据辨证施治的原则，五味子细辛的用药量应灵活掌握，咳嗽初起，以开宣为主，多用细辛；久咳之后以敛肺气为要，多取五味子。五味子细辛伍用，即古人谓：五味子之敛，细辛之升发，二者参合，则升降灵而咳喘自止矣。盖“肺气阳中有阴，故能降，治肺气以阴降为主，然气之降先本于升，五味子合细辛升降皆备，所以阳邪伤阴，固宜清阳，以之收阳，阴邪伤阳，亦宜比辛温畅阳，而寓收阴。[4]”此即细辛合五味子治咳喘之机制。

3.3 五味子配伍半夏 半夏辛温而燥，善燥湿而化痰浊，并有止咳作用，为燥湿化痰之要药，尤善治脏腑之湿痰。其在治疗寒饮咳喘，痰多清稀者需与温肺化饮之品同用。《名医别录》：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎。”《药性论》：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳。[3]”五味子与半夏相伍，温燥化饮不伤阴，酸收敛肺不敛邪，使饮去寒散，逆气自降。此即两药合用之功。

4 结语

五味子在临床中的配伍运用面广，常配伍其他药物组成方剂治疗各种病症，其应用也不仅限于本文所写。张仲景在治疗肺系疾病时多注重五味子的运用，咳嗽上气病种的配伍应用是其的一个方面，通过酸收与辛散的配伍，酸不敛邪，散不耗气，止咳平喘降逆。大家应多加以学习，并将其法继承和发扬。

参考文献：

[1]韩春生，王微，符思.张仲景肺科用药探析[J].中国现代医药杂志，2007，3（9）：3.

[2]张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004.9：152-158.

[3]张廷模.临床中药学[M].北京：中国中医药出版社，2004.8：119，129，311，415，578.

[4]刘素兰.五味子配伍与临床应用[J].临床合理用药，2012，10（5）：10.

（收稿日期：2016-03-15）