重症人感染H7N9禽流感1例及文献复习

许惠仙　类延娜　崔青松

[摘要] 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，我国2013年3月30日～5月20日期间报告的人感染H7N9 禽流感确诊病例130例，其中死亡36例。延边大学附属医院重症医学科救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感确诊患者，该患者为重症人感染H7N9禽流感患者，病情发展迅速，出现急性呼吸窘迫综合征、休克及多器官功能障碍综合征，最终出现多器官功能衰竭。现回顾性分析患者的诊治经过，旨在提高对该病的认识，为应对以后的呼吸系统传染病做准备。

[关键词] 重症；H7N9 禽流感；急性呼吸窘迫综合征；多器官功能衰竭

[中图分类号] R512.9 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）07-0113-03

[Abstract] Human with H7N9 avian influenza case is an acute respiratory infectious disease caused by H7N9 avian influenza virus A. During March 30th and May 20th 2013， a total 130 H7N9 cases were confirmed in China， among them 36 cases died[1，2]. The second confirmed case of human infected with H7N9 avian virus A in Jilin Province received a medicial treatment in the ICU of Yanbian University Affiliated Hospital. The severe infected case with rapid progression to acute respiratory distress， shock and multiple organ dysfunction syndromes， finally developed to multiple organ failure and died. At present， we analyzed the diagnosis process retrospectively， in order to improve the knowledge of the disease and prepare to cope with respiratory system infectious disease in the future.

[Key words] Severe infection； H7N9 avian influenza； Acute respiratory distress syndrome； Multiple organ failure

人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病[1，2]。延边大学附属医院重症医学科曾于2014年5月4～21日救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感确诊患者。近日报道上海发现人感染H7N9禽流感确诊病例，禽流感再次来袭，现回顾性分析我院救治的禽流感患者的诊治经过，旨在提高对该病的认识，为可能来袭的禽流感疫情和其他呼吸系统传染性疾病做好准备。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，63岁，既往酒精性肝硬化病史2年，无活禽类接触史，于2014年4月24日起无明显诱因下出现发热，自认为“感冒”，未予注意，因反复发热，最高体温40℃，痰量多，呈白色黏液痰，于4月30日就诊当地医院，进行抗感染、祛痰、保肝、对症治疗，但病情进行性加重，出现明显呼吸困难、咳嗽、咳痰加重，痰呈粉红色，于2014年5月4日13：30分转入本院。入院时查体：体温36.5℃，呼吸37次/min，脉搏118次/min，血压168/98 mmHg，末梢血氧饱和度80%以下，意识清楚，无全身皮肤黏膜黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率118次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，未引出病理反射。入院动脉血气分析 FiO2为33%时pH 7.48，PCO2 33 mmHg，PO2 31 mmHg，HCO3- 24.6 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Lac 3.2 mmol/L。血气示呼吸衰竭，氧合指数106 mmHg，立即行无创机械通气，查血常规白细胞计数为3.11×109/L，中性粒细胞比率为88.34%。胸部CT示双肺斑片状、磨玻璃样致密影，双侧胸腔积液。与4 d前当地医院胸部CT比较双肺病灶明显扩大（图1）。考虑病毒感染，送检咽试纸病毒核酸检测，并采取接触隔离。

1.2 治疗

患者无创机械通气下低氧血症进行性加重，呼吸频率加快，达到50次/min，全身紫绀，入院2 h后改为有创机械通气（小潮气量、高PPEP）。诊断为急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、肺炎、继发性贫血、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症、2型糖尿病。给予磷酸奥司他韦抗病毒（75 mg，日2次鼻饲），控制液体入量及出入量平衡、镇静肌松、纠正呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、积极控制感染（左氧氟沙星联合美罗培南）、保护脏器功能、营养支持、控制血糖、对症治疗。入院后患者体温波动于36.4℃～38.9℃，入院第2天出现休克，应用多巴胺和去甲肾上腺素等血管活性药物，行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），并动态监测中心静脉压、血常规、C反应蛋白、生化指标、凝血功能、床旁胸片等。5月8日回报5月4日采样咽试纸病毒核酸检测结果阳性，确诊为人感染H7N9禽流感患者，经吉林省卫生和计划生育委员会所派专家组会诊提高抗生素梯度，联合应用美罗培南、米卡芬净、替考拉宁、磷酸奥司他韦（150 mg，日2次鼻饲），覆盖球菌、杆菌、真菌、病毒，并应用糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，日2次静脉注射3 d），对症支持治疗。

2 结果

5月9日回报5月8、9日连续2次气道分泌物及血清采样病毒核酸检测结果均为阴性，解除隔离，入院第8天停用奥司他韦，复查B超发现大量腹腔积液，穿刺结果为漏出液，补充白蛋白及血浆并引流腹水，结合化验结果，考虑感染加重，于5月15日停用替考拉宁及米卡芬净，改用替加环素联合美罗培南。患者肺部病灶无好转趋势，胸片以肺间质改变为主，肺换气功能极差，二氧化碳分压进行性升高，昏迷、高钠血症、高钾血症，考虑肺通气及换气功能障碍，合并脑水肿，故减少钠离子摄入，鼻饲水和保钾排钠利尿剂，应用冰帽、冰毯进行脑保护，但病情进行性加重，最终出现多器官功能衰竭，于5月21日抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 流行病学

据报道已从禽类的排泄物或分泌物以及活禽市场环境标本中分离出了H7N9 禽流感病毒，且和人感染 H7N9 禽流感病毒有高度同源性[3，4]。因此携带H7N9禽流感病毒的禽类可能是传染源。60%的人感染H7N9禽流感患者有明确的禽类接触史，在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是一些重点人群如高龄、罹患基础性疾病、孕妇等为高危人群[5]。本病例为老年人，既往有酒精性肝硬化及2型糖尿病史，无明确直接禽类接触史，但因交通发达，不排除南方禽类运输时带入、间接接触可能性[6，7]。患者有基础疾病，可明显加重人感染H7N9禽流感，甚至形成重症人感染H7N9禽流感。与患者发病期间紧密接触的女儿为妊娠30周孕妇，于患者确诊感染期间出现发热，就诊于作者科室并住院治疗，住院初期胸部X线检查未见异常，2 d后复查胸部CT见双肺下野多发片状实变影，并出现呼吸窘迫，高度怀疑人感染H7N9禽流感，反复送检咽试纸检测，回报结果均为阴性。于孕33周时行剖腹产，经治疗好转出院。婴儿出生后也因新生儿肺炎及新生儿呼吸窘迫综合征而在我院新生儿ICU住院治疗后好转出院。我国出现的大部分为散发病例，本次病例为家庭聚集发病现象，但无人际间传播[8，9]。

3.2 重症人感染 H7N9 禽流感临床特点

H7N9 禽流感潜伏期一般7 d左右。患者常有流感样症状，如发热、咳嗽、痰量少，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症病例体温可持续在 39℃以上，伴有呼吸困难，部分咯血性痰，病情发展非常迅速，一般在发病 3～7 d出现重症肺炎。H7N9禽流感病毒容易侵犯下呼吸道上皮细胞，感染后诱发细胞因子级联反应，导致全身炎症反应，可出现 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、休克及多脏器功能衰竭（multiple organ disfunction syndrome，MODS）[2，8]。实验室检查化验白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。病原学及相关检测阳性。胸部影像学肺内出现斑片状、片状阴影。重症患者病变进展非常迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。实验室检查白细胞总数及淋巴细胞减少，血小板降低，CK、LDH、AST、ALT，CRP升高。抗病毒治疗之前采集呼吸道标本送检口咽分泌物核酸检测阳性。并动态检测血清及气道分泌物双份核酸检测阳性。早期肺内出现斑片状阴影，病变进展迅速，于4 d后肺部CT呈双肺弥漫的磨玻璃影和实变影，合并少量胸腔积液[8，10-13]。该病例发病后疾病发展经过与上述报道极其相符。

根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的人感染 H7N9禽流感诊疗方案（2014 年版），患者从临床表现、症状、实验室检查、影像学检查方面均符合人感染 H7N9 禽流感重症病例[8]。治疗上具体参照《人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分进行隔离，早期行有创机械通气、循环支持、抗病毒治疗、使用少量糖皮质激素、CRRT、抗感染、肠内营养等治疗。经治疗，患者于治疗中期连续2次气道分泌物及血清标本病毒核酸检测回报均为阴性，H7N9禽流感临床治愈，但后期病情加重，考虑ARDS中后期出现肺纤维化，氧合进一步恶化，合并感染加重，也不能除外应用抗生素引起的假阴性可能性，最终出现多器官功能衰竭而死亡，如应用体外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或许能够改善预后[12-15]。

吉林省延边朝鲜族自治州地处我国东北，有大量朝鲜族聚居，与国内、国际交流频繁，本次收治的病例发生在2014年的5月，正值气候和温度环境适宜流感病毒的存活，故患病的机会也在增加。对具有疫区接触史，典型流感样症状的感冒患者及不明原因肺炎患者，从基层医院开始应该引起注意，对可疑患者进行相关病毒检测。早诊断、早治疗是减少重症病例、降低病死率的关键所在[16，17]。总之，对于H7N9禽流感应该引起足够的重视，为今后防控H7N9禽流感及相似的呼吸道传染性疾病积累了经验。

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（收稿日期：2015-11-28）