可吸收医用膜在腹部外科手术中预防术后肠粘连的临床调查观察

徐锋　彭灿　张尚文

【摘要】 目的：探讨PDLLA（迪康）可吸收医用膜在腹部外科手术中预防术后肠粘连的效果。方法：选择笔者所在医院2011年10月-2014年

6月收治的627例腹腔手术患者进行临床观察研究，在336例患者开腹手术中使用可吸收医用膜（应用组），在291例患者开腹手术未使用可吸收医用膜（对照组），平均随访6个月。分别观察患者术后肠道功能恢复时间、肛门排气时间；腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状以及X线片影像结果；包括35例再次手术患者，手术中观察切口下、手术创面及局部肠管的粘连情况等指标评价可吸收医用膜在腹部外科手术中预防肠粘连的效果。结果：应用组术后肠粘连引起的临床症状明显减轻，术后发生肠梗阻病例减少，再次手术探查发现肠粘连发生范围、严重程度均显著低于对照组（P<0.05）。结论：腹部手术使用PDLLA（迪康）可吸收医用膜，对患者手术恢复无影响，使用方便，通过物理隔离作用，具有防止或减轻腹部手术后粘连的作用。

【关键词】 可吸收医用膜； 开腹手术； 肠粘连； 预防

中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0155-03

腹部手术中肠粘连发生率为90%以上，手术后肠粘连可导致反复腹痛、肠梗阻、甚至肠管坏死，在许多情况下腹腔手术均可发生肠粘连，肠粘连又是产生肠梗阻最主要的原因[1]。有资料表明，85%的肠梗阻由腹膜粘连引起，而经手术治疗后粘连再发者竟达90%～100%[2]。腹腔粘连可引起腹部很多并发症，甚至要接受再次手术或者多次手术，并且往往会增加再次手术的难度[3]。李宁等[4]报告在66例短肠综合征患者中，因广泛分离粘连撕破肠管而不得不切除小肠者占1/3。腹部手术后腹腔粘连及其引发的粘连性肠梗阻是长期困扰外科医师的一道难题。因此，我们于2011年10月-2014年6月患者开腹手术中随机使用成都康迪中科生物医学材料有限公司生产的PDLLA可吸收医用膜覆盖于切口下或手术创面，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院科室2011年10月-2014年6月收治的急诊和择期行开腹手术的病例627例，随机分为两组，其中应用组336例，男156例、女180例，病种分别为：急性化脓性阑尾炎124例、胆囊及胆总管结石53例、胃溃疡穿孔35例、结肠癌30例、胃癌28例、外伤性肠穿孔27例、肝癌21例、嵌顿性疝肠切除17例、全结肠切除1例；对照组291例，男144例、女147例，病种分别为急性化脓性阑尾炎101例、胆囊及胆总管结石52例、胃溃疡穿孔33例、结肠癌29例、胃癌22例、外伤性肠穿孔24例、肝癌18例、嵌顿性疝肠切除11例、全结肠切除1例。两组性别、病种构成等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

选择成都迪康中科生物医学材料有限公司生产的可吸收医用膜，产品注册证：国食药监械（准）字2012第3640871号（更），产品规格：100×150×T3。所有患者均在全麻或硬膜外麻醉下手术，胃肠道择期患者均有肠道准备，在手术关腹前，创面止血，以生理盐水或甲硝唑冲洗腹腔，腹腔有脓液者以湿盐水纱布拭净腹腔，视情况放置腹腔引流后关腹，应用组关腹前按说明书要求将可吸收医用膜展开平铺于吻合口、腹腔手术创面、受损肠管浆膜及切口下，常规缝合手术切口，详见表1。

1.3 观察指标

（1）术后观察两组患者肠道功能恢复时间、肛门排气时间。（2）观察两组患者腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便、X线片显示有肠道扩张、液气平面等肠道梗阻的指标。分为4度，Ⅰ度（无症状）：患者术后未发生腹胀腹痛等症状；Ⅱ度（轻度）：患者有腹痛腹胀等临床症状，但未发生肛门停止排气排便，不需要临床处理；Ⅲ度（重度）：患者除出现腹胀腹痛症状外，有肛门停止排气排便，X线片可见肠道扩张积气，有液气平面，经过临床非手术治疗症状可缓解或反复发作；Ⅳ度（再次手术）：经多次非手术治疗无效后采取手术治疗。（3）再次手术发现患者腹腔内粘连的严重程度，分为5级：0级-无粘连；1级-切口下腹膜、大网膜、肠系膜等周围少量粘连，易分离，且分离后无渗血；2级-部分粘连，未形成肠梗阻，未形成粘连团块，可分离，但分离易造成浆膜撕裂和出血；3级-条索状粘连、肠襻粘连、肠管与腹壁粘连成角、扭转导致肠梗阻者；4级-广泛粘连，肠管、网膜、粘连致密成团分离困难，导致肠梗阻、粘连近端肠管扩张。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠功能恢复和肛门排气时间比较

两组患者术后肠功能恢复时间、肛门排气排便时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.2 两组患者肠粘连和肠梗阻症状比较

术后随访4～12个月，平均6.4个月，两组患者肠粘连和肠梗阻症状比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

2.3 再次手术两组患者腹腔内粘连严重程度比较

35例再次手术患者中，应用组15例、对照组20例，其中15例为术后肠梗阻反复保守治疗无效后再次手术松解，9例为结肠癌术后再次造口手术，11例为造口回纳手术。存在造瘘口的患者11例，应用组6例，对照组5例。两组患者分别于术后2～6个月做好肠道准备后再次开腹手术，术中应用组患者12例病例中，切口下、创面周围、造瘘口周围粘连情况均较对照组明显减轻，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表4。

3 讨论

3.1 腹部肠粘连形成机制

腹膜含有大量的吞噬细胞，当腹腔内有任何损害，将释放大量细胞因子、介质出现炎症反应，局部将有水肿、充血，释放组胺，多种激肽与其他血管活性物质，大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成网络物，其中含有许多多核细胞及其他炎性细胞，纤维网络使邻近的浆膜面黏合在一起，其后，成纤维细胞出现在其中。局部的炎性反应是否形成纤维性黏连的决定性因素，如纤维素性网络能否被迅速吸收，纤维增生将停止而无黏连形成，反之成纤维细胞将产生胶原束，成为纤维粘连的基础[5]。肠粘连是腹部手术后最常见的并发症，粘连的形成是机体的一种纤维增生的炎症反应，也是手术后愈合过程中必然发生的病理、生理过程。造成肠粘连的原因主要是对肠管的机械或化学刺激，包括对手术的操作，局部缺血，腹腔内血液、渗出液、脓液所致的感染源及手套上未洗净的滑石粉等异物残留，肠管长时间暴露、温热及干燥刺激或纱布敷料长时间覆盖接触肠管，腹腔引流物的放置等，这些因素可造成浆膜损伤而引起炎症反应，破坏了腹膜间皮细胞纤维蛋白原的释放和纤维蛋白溶解作用间的平衡，使成纤维细胞增殖，胶原纤维分泌增多引起。局部缺血后造成新生的毛细血管长入，机化后形成纤维粘连[6]。

3.2 PDLLA（迪康）可吸收医用膜在预防肠粘连中的作用

PDLLA（迪康）可吸收医用膜是用可吸收聚-DL-乳酸材料制成的防粘连材料，本组使用的是100 mm×150 mm规格的长方形膜，可以根据需要折叠、剪切、塑形。覆盖于创面后立即贴附于组织，组织相容性好，全身各器官无组织损伤，可反复折叠，适应于腹、盆腔手术使用，利用膜的物理隔离作用将手术创面和周围组织分开，防止成纤维细胞入侵，预防组织粘连[7-9]。

2周开始降解，8周后完全降解，高分子聚乳酸（PDLLA）能在人体内降解为乳酸单体，再经三羧酸循环，最后产物为二氧化碳和水，经大小便、呼吸道及汗液等排出体外，各级降解产物均对人体无毒副作用[10]。由于腹腔内粘连形成多发生在2周内，而（迪康）可吸收医用膜在2周后才启动降解，使肠管创伤性浆膜达到生理性修复，维持受损浆膜有序修复、避免组织接触形成纤维蛋白沉积[11]。所以能发挥腹腔内预防粘连的作用。

根据临床实践，应用组患者在腹腔手术后发生肠粘连及肠梗阻的几率显著低于对照组。根据术后随访，应用组在手术中腹腔使用PDLLA（迪康）可吸收医用膜后发生腹痛、腹胀等临床症状和肠梗阻的概率明显少低于对照组。再次开腹手术中发现应用组使用PDLLA（迪康）可吸收医用膜后在切口下、手术创面，造瘘口旁发生粘连的严重程度明显减轻。应用组术后肠道功能恢复时间、肛门排气时间与对照组无明显差异。李铂等[10]曾对比研究过可吸收医用膜与透明质酸钠预防腹部术后肠粘连的效果，发现可吸收医用膜较透明质酸钠更有预防腹部术后粘连的优势，所以经临床观察笔者认为，PDLLA（迪康）可吸收医用膜在腹腔手术中使用方便，对人体内环境不造成影响，不影响肠道功能恢复，物理隔离原理能有效的减轻和防止肠粘连的发生，粘连减轻如需要再次开腹手术能更好的显露术野，可降低手术的难度以及肠管损伤的风险。且可吸收医用膜降解产物对机体无毒无害。是非常理想的预防腹部术后肠粘连的一种材料，值得在腹部手术中推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-12）