甲状腺肿瘤的病理诊断与分析

王旷

【摘要】 目的：分析甲状腺肿瘤的病理分布特征，评价不同免疫组化定性诊断良恶性肿瘤的效用。方法：选择医院2011年2月-2014年4月收治的甲状腺结节患者190例作为研究对象，所有患者均经超声扫查、穿刺活检诊断，术后获取标本，进行镜检病理学检查、免疫组化，病理科医师与超声医师共同进行病理诊断。结果：良性肿瘤占24.74%，甲状腺结节肿瘤占57.45%，甲状腺腺瘤42.55%，恶性肿瘤占75.26%，其中乳头癌占83.92%，滤泡癌占11.89%，髓样癌占0.70%，未分化癌占3.50%，其中乳头癌中经典型占55.00%，滤泡型占16.67%，隐匿型占27.50%，嗜酸细胞性0.83%；乳头癌CK19表达阳性率高于其他肿瘤，比较差异有统计学意义（P<0.05）；良性肿瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表达阳性率低于恶性肿瘤，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：甲状腺肿瘤手术患者恶性肿瘤比重较高，其中多见乳头癌，乳头癌中不经典类型比重较高，免疫组化是定性诊断甲状腺肿瘤的重要方法，采用多种恶性肿瘤基因组化可提高诊断效用。

【关键词】 甲状腺肿瘤； 病理诊断； 免疫组化

【Abstract】 Objective：To analyze the pathological distribution characteristics of thyroid tumor and to evaluate the utility of different immunohistochemical qualitative diagnosis for benign and malignant tumors.Method：190 patients with thyroid nodules in the hospital from February 2011 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were diagnosed by ultrasound scan and aspiration biopsy.Postoperative specimens were used for microscopy pathology examination and immunohistochemical.Pathological diagnosis was conducted by pathologists and ultrasound doctors.Result：Benign tumors accounted for 24.74%，swollen thyroid nodule accounted for 57.45%，thyroid adenoma accounted for 42.55%.Malignant tumor accounted for 75.26%，including papillary carcinoma 83.92%，follicular carcinoma 11.89%，medullary carcinoma 0.70%，undifferentiated carcinoma 3.50%.Among the papillary carcinoma，classical type accounted for 55.00%，follicular type accounted for 16.67%，latent accounted for 27.50%，acidophil accounted for 0.83%.The positive expression rate of CK19 in papillary carcinoma was higher than that in other tumors，the difference was statistically significant（P<0.05）.The positive expression rates of hTERT，Ki67，VEG，Ret and P53 in benign tumors were lower than those in the malignant tumors，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The proportion of malignant tumor in patients with thyroid surgery is higher，among them papillary carcinoma is more seen，the proportion of not classic type in papillary carcinoma is higher.Immunohistochemistry is an important method for the qualitative diagnosis of thyroid tumor.Immunohistochemistry of variety of malignant tumor gene can improve the diagnostic utility.

【Key words】 Thyroid tumor； Pathological diagnosis； Immunohistochemical

First-authors address：The Second Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.031

甲状腺结节是内分泌系统的常见病，无论良恶性病变均可表现为甲状腺结节，调查显示50岁以上人群甲状腺结节发生率高达50%[1]。约5%的甲状腺结节是恶性肿瘤，其余多为良性肿瘤或过度增生。我国甲状腺恶性肿瘤年发病率约为3.1/10万，居头颈部恶性肿瘤之首，近年来因社会环境危险因素增多，甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，年平均增长率高达4%[2]。约90%甲状腺癌为分化型甲状腺癌，其生长缓慢、淋巴转移率较高、多分布于颈前部两侧软组织内不易诊断发现，但其恶性程度低、预后较好，10年生存率可达50%以上[3]。甲状腺良性结节可以向恶性转变，近年来随着体检的普及，甲状腺肿瘤特别是甲状腺癌病理类型趋于复杂，诊断难度上升，超声引导下细针穿刺活检（FNAB）可明显提高术前诊断准确性，但因良恶性细胞分布不均衡，定性诊断符合率仍较低，甲状腺结节病理诊断仍主要依赖于手术，而在未获得明确诊断的条件下，患者对手术可能存在抵触情绪，限制了甲状腺肿瘤的病理诊断[4]。为此，本研究试分析甲状腺肿瘤病理特征，并与免疫组化检查结果进行对比，总结病理诊断经验，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择医院2011年2月-2014年4月收治的甲状腺结节患者190例（190个结节标本）作为研究对象。纳入标准：（1）临床资料完整，具有完整的彩超、相关生化指标、术中以及术后病理诊断结果；（2）单发；（3）符合手术治疗标准；（4）无颈部手术历史；（5）诊断为甲状腺肿瘤。所选患者中男80例，女110例，年龄33～69岁，，平均（46.1±3.5）岁。就诊原因：甲状腺肿块139例，体检51例。

1.2 方法 体检主要通过手触及，若触及新的结节或甲状腺明显增大，则进行超声检查。超声检测仪器选用SEQUOIA-512彩色多普勒超声诊断系统。对于符合手术治疗标准者，给予甲状腺患侧腺叶全切和/或峡部切除、预防性淋巴结清扫，获取甲状腺切除标本，用10%的福尔马林溶液固定手术切除的病理标本，然后进行石蜡包埋切片，对病理标本进行HE染色处理，给予冷冻病理标本OCT包埋，使用恒温冷冻切片将其切片，并快速进行HE染色处理，然后进行病理分析。首先，进行大体观察，记录结节位置、大小、数量、质地及切面情况，而后病理科医师与超声医师共同进行病理诊断，对比病灶超声特征、HE染色切片特征。以低倍镜观察病灶边界、结构、形态，高倍镜观察组织、细胞，重点观察砂粒体分布、有无纤维假包膜、有无囊性病变。制片的过程，标本的预处理→取材→固定→脱水→透明→浸蜡→包埋→切片→烤片→脱蜡→脱油→过水→蒸馏水→防脱片制备→抗原修复→内源性过氧化物酶的灭活→PBS缓冲液冲洗→抗室温（25±8）℃孵育→PBS缓冲液冲洗→非生物素型酶聚合物检测→PBS缓冲液冲洗→DAB显色→复染→脱水→透明→封固，最后进行免疫组织化学检测与结果判定。

1.3 统计学处理 采用Windows Excel收集录入数据资料，以SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断情况 良性肿瘤47例（图1），占24.74%，其中甲状腺结节肿瘤27例，占57.45%，甲状腺腺瘤20例，占42.55%。恶性肿瘤143例，占75.26%，其中乳头癌120例，占83.92%，滤泡癌17例，占11.89%，髓样癌1例，占0.70%，未分化癌5例，占3.50%；乳头癌中经典型占55.00%，滤泡型占16.67%，隐匿型占27.50%，嗜酸细胞性占0.83%（图2）。

2.2 甲状腺肿瘤免疫组化

2.2.1 CK19表达情况 乳头癌CK19表达阳性率高于其他肿瘤，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2.2 其他几种常用的肿瘤基因表达 恶性肿瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表达阳性率均高于良性肿瘤，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

甲状腺肿瘤是人体最常见的肿瘤类型之一，随着年龄的增加，其发病率逐年上升，有尸检表明，约半数人伴有甲状腺结节，其中绝大多数为甲状腺肿瘤，在临床体检工作中，约4%～8%的成年人有甲状腺结节。近年来，甲状腺癌发病率显著上升，已成为增长最快的恶性肿瘤之一，不同病理类型甲状腺瘤治疗方式、预后存在显著差异，如何准确的判断甲状腺病理类型成为学术界关注热点。甲状腺早期筛查主要通过超声以及FNAB，但都无法明确病理类型，最终病理诊断还依赖于镜检及免疫组化[5]。

本研究表明，手术患者恶性肿瘤达到75.26%。关于良性肿瘤手术治疗的适应证，目前尚无明确的标准，对于高危患者主张手术治疗，若早期筛查恶性肿瘤特征不明显，也可进行随访。甲状腺肿瘤病理类型较多，良性肿瘤包括甲状腺结节肿瘤及甲状腺腺瘤，恶性肿瘤主要为乳头癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌，本研究中乳头癌占83.92%，略低于早期研究，近年来滤泡癌、髓样癌、未分化癌比重有上升趋势[6]。乳头癌按照病理特征又可分为经典型、滤泡型、隐匿型、嗜酸细胞性，其中经典型约占半数以上，分化较好，解剖结构清晰，术前诊断符合率较高，而对于其他类型乳头癌，因影像学检查特征多不规则，恶变风险高，也多主张手术切除，对于术中发现的微小结节快速冰冻病理检查也多可满足需要[7-8]。免疫组化对标本组织进行染色行定量及半定量分析为目前评价肿瘤血管生成的常用方法，是辅助定性诊断的重要方法，hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表达检测均具有较高的特异度，本次研究均达到100%，但恶性肿瘤表达阳性率仅为75%～92%。CK19表达对乳头癌敏感度较高，有助于病理分型，但对于其他类型的预后较差的恶性肿瘤敏感度不足。可以联合CK19及其他类型表达检测提高辅助诊断效用[8]。近年来，许多学者致力于活检穿刺病理检测技术，Lee等[9]对4585例甲状腺结节细针穿刺，进行BRAF V600E突变的高灵敏度检测，结果证实BRAF V600E突变有助于提高甲状腺结节定性诊断符合率。Rossi等[10]的一项前瞻性研究也证实BRAF V600E突变检测可提高诊断效用。活检穿刺诊断以其创伤小、简单快捷的优点在临床上应用广泛[11-12]。但其诊断假阴性准确率很高，对滤泡性腺瘤的诊断较困难，部分甲状腺滤泡性腺瘤患者的组织样本细胞形态不明显，需依靠明确的血管与包膜润浸来确诊[13-15]。临床病理实践中，组织样本取材单纯应用细针穿刺具有一定的局限性，无法全面观察病变组织结构和周围组织形态，因此，联合超声定位技术，尽可能采集高质量的样本，联合免疫组化、镜检可提高术前诊断效用，指导手术操作。

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（收稿日期：2015-09-18） （本文编辑：王利）