重型颅脑外伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养的对比研究

曾玉琼

【摘要】 目的：探究重型颅脑外伤患者使用不同营养途径即鼻胃管与鼻肠管对患者的治疗作用，进一步总结归纳临床中适合重型颅脑外伤患者的营养途径。方法：选取本院2014年6月-2015年6月收治的重型颅脑外伤的患者78例作为研究对象，按照入院时间顺序随机分为对照组与研究组，两组均于颅脑外伤24 h循环稳定后给予鼻饲处理，对照组采用鼻胃管，研究组采用鼻肠管肠内营养。比较两组置管并发症误吸、返流、腹胀、腹泻、消化道出血及肺部感染的发生率，比较两组平均住院时间与平均住院花费。结果：研究组误吸、返流、肺部感染及总并发症发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组平均住院时间短于对照组，平均住院花费少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑外伤患者采用鼻肠管肠内营养效果优于鼻胃管，能有效减少置管引起的并发症发生率，有效降低患者的经济负担及住院时间，且安全可靠容易实施，是一条实用、高效的临床营养通道。

【关键词】 重型颅脑外伤； 鼻胃管； 鼻肠管； 肠内营养； 对比研究

Comparative Study on Enteral Nutrition of Nasogastric Tube and Nasointestinal Tube Enteral in Severe Craniocerebral Trauma Patients/ZENG Yu-qiong.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：125-128

【Abstract】 Objective：To explore the treatment effect of using different trophic pathways（nasogastric tube and nasointestinal tube） on patients with severe traumatic brain injury in order to further summarize the suitable trophic pathways in clinic for severe traumatic brain injury patients.Method：A total of 78 patients with severe traumatic brain injury in our hospital from June 2014 to June 2015 were selected as the research objects.All patients were randomly divided into the control group and the research group according to the order of admission time.All patients got nasal feeding treatment 24 hours after craniocerebral trauma when the circulation was stable.The control group was treated with nasogastric tube，the research group was given nasointestinal tube for enteral nutrition.The incidence of complications such as aspiration，reflux，abdominal distension，diarrhea，gastrointestinal bleeding and pulmonary infection were compared between the two groups，the average length of hospital stay and the average hospitalization expenses in the two groups were compared.Result：The incidence rates of aspiration，reflux，pulmonary infection and complications in the research group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average length of hospital stay in the research group was shorter than that in the control group，the average hospitalization expenses of the research group was lower than that of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The enteral nutrition effect of nasointestinal tube is better than that of the nasogastric tube in patients with severe traumatic brain injury.It can effectively reduce catheter induced complications，the economic burden of patients and hospitalization time.Besides，the nasointestinal tube for enteral nutrition is safe and reliable and is easy to implement.It is a practical and efficient clinical nutrition channel.

【Key words】 Severe craniocerebral trauma； Nasogastric tube； Nasointestinal tube； Enteral nutrition； Comparative study

First-authors address：The Peoples Hospital of Yunfu City，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.035

重型颅脑外伤的患者机体常常处于高代谢的状态，代谢消耗能量是正常人的（168±37）%，这一点早在1975年就已被相关文献所证实[1]。重型颅脑外伤的患者身体处于负氮平衡，加之患者常常由于颅压增高、意识障碍、咀嚼肌瘫痪等问题而造成不能自主进食，进一步加重机体的营养不良，所以对重型颅脑外伤患者尽早实施营养支持显得尤为重要[2-4]。营养支持分为代谢支持与代谢调节，其目的是为了减轻患者因为某种原因导致营养底物如糖、蛋白质、脂肪等不足，参与机体各器官的结构与功能的维持[5-6]。代谢支持分为肠内营养与肠外营养，大部分重型颅脑外伤患者胃肠道功能受损，所以大多采用肠内营养的方式，重型颅脑外伤患者肠内营养方式一般采用鼻胃管、鼻肠管、咽造口、胃造瘘等[7]。但不同肠内营养方式会产生不同的置管相关并发症如返流、呕吐及吸入性肺炎等，本研究主要观察重型颅脑外伤患者使用不同肠内营养途径即鼻胃管与鼻肠管的情况，旨在进一步研究出适合重型颅脑外伤患者的临床营养支持途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年6月-2015年6月收治的重型颅脑外伤患者78例作为研究对象，所有患者入院均有颅脑外伤病史，并且通过影像学检查（如MRI、CT）符合重型颅脑外伤相关诊断标准[8]。纳入标准：（1）发病24 h内入院治疗；（2）哥斯拉昏迷评分3～8分；（3）年龄16～70岁；（4）无明显影响代谢的基础疾病如糖尿病；（5）预计生存时间≥2周。排除标准：（1）颅脑外伤24 h后入本院治疗；（2）有严重全身代谢性疾病；（3）有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；（4）患者及家属不同意给予肠内营养；（5）患者及家属不愿签署知情同意书。78例患者按照入院时间顺序随机分为对照组与研究组。对照组38例，其中男23例，女15例，年龄24～54岁，平均（35.27±10.52）岁，颅脑外伤原因为车祸14例，暴力击打致伤9例，摔伤7例，高处坠落伤8例，哥斯拉昏迷评分3～5分21例，6～8分17例。研究组40例，其中男21例，女19例，年龄23～56岁，平均（36.77±9.86）岁，颅脑外伤原因为车祸16例，暴力击打致伤11例，摔伤9例，高处坠落伤4例，哥斯拉昏迷评分3～5分24例，6～8分16例。两组患者的性别、平均年龄、颅脑外伤原因构成比、哥斯拉昏迷评分例数分布等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 肠内营养方法 两组患者入院后均接受重度颅脑外伤相关抢救，包括吸氧、心电监护、降颅压、抗感染、抑酸治疗。（1）对照组于颅脑外伤24 h后，循环稳定后置入4号硅胶鼻胃管，并给予鼻饲全能力维持治疗。鼻饲全能力为整蛋白纤维型肠内营养混悬液，500 mL，使用输液泵输注，第1天20 mL/h，在患者无明显不良反应情况下每天增加20 mL/h。（2）观察组同样于患者循环稳定后24 h置入复尔凯螺旋形鼻肠管，鼻肠管置入十二指肠远端或空肠，具体置入方法为：患者取仰卧位，使用石蜡油将鼻肠管充分润滑后将鼻肠管置入患者胃内，同时向患者胃腔内置入300～500 mL气体以便使幽门充分打开。同时在X线引导下，将螺旋形鼻肠管调整至适当位置后深入屈氏韧带远端，固定好鼻肠管后将导丝抽出，同时给予鼻饲全能力，具体同对照组。

1.3 观察指标 比较两组在肠内营养过程中出现相关并发症如误吸、返流、腹胀、腹泻、消化道出血及肺部感染的发生率，比较两组住院花费与平均住院时间。并发症判定标准：（1）误吸：患者于肠内营养过程中突然出现呛咳、呕吐营养液；（2）返流：患者胃内容物由食管经口腔呕出；（3）腹胀：患者主观感觉腹部不适，有满胀感，或伴随嗳气、呕吐等；（4）腹泻：患者肠鸣音亢进，大便次数≥3次/d，且大便性状为稀水样便；（5）消化道出血：患者呕出咖啡样液体或排出柏油样大便，便潜血试验强阳性（+++）；（6）肺部感染：患者出现咳嗽、咳痰等症状，血常规白细胞明显增多，胸片示肺纹理增粗。

1.4 统计学处理 本研究所有数据均采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院情况比较 研究组平均住院时间短于对照组，平均住院花费少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组住院情况比较（x±s）

组别 平均住院时间（d） 平均住院花费（元）

对照组（n=38） 8.32±3.11 30 214±3054

研究组（n=40） 6.87±2.24 25 342±2472

t值 2.3523 7.7491

P值 0.0108 0.0000

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组误吸、返流、肺部感染及总并发症发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

重度颅脑损伤患者机体代谢状态发生很大变化，具体概括分为4种状态，即高能量代谢状态、高分解代谢状态、糖耐受力降低与负氮平衡[9]。所以重度颅脑外伤患者进行营养支持是非常有必要的一种措施，一般重度颅脑损伤依据时间的推移，呈现不同的表现，即低潮期、高潮期与应激高代谢期，不同的阶段机体对能量的需求不同，低潮期患者胰岛素释放减少，血糖上升，脂肪分解增加，大约持续1～2 d左右。高潮期维持2～14 d，患者机体处于高代谢状态，蛋白质开始分解[10-11]。应激高代谢期机体消耗过多蛋白质，处于负氮平衡，机体缺乏能量，缺氧有可能导致胃肠道屏障功能遭到破坏，尽早采取肠内营养可以有效保护胃肠道黏膜屏障功能，增加机体能量的吸收，减少相关并发症的发生[12]。

重度颅脑损伤患者由于意识不清，可能置管时会引起误置、误吸，并且由于肠内营养的支持与颅脑损伤前患者营养要素的不同，患者会出现渗透性腹泻、乳糖不耐受等不良反应。本研究观察置管相关并发症主要有误吸、返流、腹胀、腹泻等，本研究主要采取两种鼻饲营养方法即鼻胃管与鼻肠管肠内营养，结果发现，使用鼻肠管肠内营养的患者发生误吸、返流及吸入性肺炎导致的肺部感染的发生率明显低于使用鼻胃管患者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。这是由于鼻肠管多位于十二指肠及空肠，处于消化道较深位置，并且有幽门与屈氏韧带的括约作用，所以营养液不易出现返流与误吸[13]。鼻胃管由于置管位置较浅，加之患者贲门上括约肌肌力减弱，易导致营养液发生反流及误吸，误吸易造成吸入性肺炎，患者从而多表现为肺部感染症状。螺旋形鼻肠管多适用于胃肠动力较弱的患者，由于鼻肠管深入空肠，所以肠内营养的吸收更加充分[14]。所以研究组患者平均住院时间与住院花费明显少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。有资料表明，重度颅脑损伤患者使用鼻肠管机体营养状态优于鼻胃管[15]。螺旋形鼻肠管还适用于进行机械通气重度颅脑损伤的患者[16]。

螺旋形鼻肠管有较好的记忆性能，由于重症颅脑损伤患者胃肠道蠕动频率与幅度减少，故螺旋形鼻肠管可以减少由于肠内营养引起的误吸、返流及胃潴留等不良反应发生，有资料表明，经鼻胃管的置入会增加患者的不耐受性，提高误吸、返流等发生率，螺旋形鼻肠管由于置入位置较深，减少了对胃黏膜的刺激，减少了胃内容物返流，从而减少了误吸性肺炎的发生[14]。与本研究所得结果一致。同时张虹等[9]研究发现，对重度颅脑损伤患者实施鼻肠管可以有效减低肠源性感染的发生，这是由于鼻肠管增加了肠道黏膜营养物质的吸收，抑制了病原体的繁殖，有效避免了肠源性感染的发生与菌群移位的发生。

综上所述，重型颅脑外伤患者采用鼻肠管肠内营养效果优于鼻胃管，能有效减少置管引起的并发症发生率，能有效降低患者的经济负担及住院时间，且安全可靠容易实施，是一条实用、高效的临床营养通道。

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（收稿日期：2015-10-08） （本文编辑：王利）