医院—社区一体化管理模式对老年高血压并糖尿病患者自我管理能力的影响

邹振宇 周俏棋 洪晓华 等

【摘要】 目的：探讨医院-社区一体化管理模式对老年高血压并糖尿病患者自我管理能力的影响。方法：采用随机抽样方法选取本院2013年1月-2015年1月老年高血压并糖尿病患者116例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组58例，观察组采用医院-社区一体化管理模式，对照组采用传统单一社区管理模式，比较两组死亡、住院、血压达标、血糖达标、并发症发生及自我管理能力的差异。结果：观察组总体死亡率与心力衰竭死亡率稍低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组总体住院率与心力衰竭住院率明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组血压达标率及血糖达标率明显高于对照组，并发症总发生率明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组遵医嘱规律服药率、血压血糖自我监测率、适量运动率及合理饮食率等自我管理能力指标均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：医院-社区一体化管理模式有助于稳定控制老年高血压并糖尿病患者的血压与血糖指标，降低并发症发生风险，提高自我管理能力，值得临床推广应用。

【关键词】 高血压； 糖尿病； 管理模式； 自我管理能力

Effect of Hospital-community Integrated Management Model on Self-management Ability of Elderly Patients with Hypertension and Diabetes Mellitus/ZOU Zhen-yu，ZHOU Qiao-qi，HONG Xiao-hua，

et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：115-118

【Abstract】 Objective：To explore the effect of hospital-community integrated management model on self-management ability of elderly patients with hypertension and diabetes mellitus.Method：116 patients with hypertension and diabetes mellitus were selected as the research objects by random sampling method.All patients were divided into two groups by randomnumbertable method，with 58 cases in each group.The observation group was given hospital-community integrated management model，the control group was given traditional single community management mode.The differences in death，hospitalization，blood pressure up to standards，blood glucose reach standards，incidence of complications and self management ability of the two groups were compared.Result：The overall mortality and heart failure mortality of the observation group were lower than those of the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The overall hospitalization rate and heart failure hospitalization rate of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The control rates of blood pressure and blood glucose of the observation group were significantly higher than those of the control group，the incidence rate of total complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.The self management ability indexes such as compliance rate of medical treatment，monitoring rate of blood pressure and blood glucose，proper exercise rate and reasonable diet rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hospital-community integrated management model is helpful to control blood pressure and blood glucose，reduce the risk of complications and improve the self-management ability for elderly patients with hypertension and diabetes，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Hypertension； Diabetes mellitus； Management model； Self management ability

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.032

高血压并糖尿病可导致微血管病变，严重者甚至导致心脑血管病死亡，高血压与糖尿病相互作用，从而形成恶性循环[1]。本研究通过采用医院-社区一体化管理模式，用于提高老年高血压并糖尿病患者自我管理能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样方法选取本院2013年1月-2015年1月收治的老年高血压并糖尿病患者116例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，观察组58例，其中男27例，女31例，年龄60～85岁，平均（65.14±4.24）岁，高血压病程1～12年，平均（5.52±1.24）年，糖尿病病程2～10年，平均（4.98±1.19）年，高中或中专及其以下学历40例，高中或中专以上学历18例；对照组58例，其中男28例，女30例，年龄61～83岁，平均（65.05±4.19）岁，高血压病程1～11年，平均（5.49±1.31）年，糖尿病病程2～11年，平均（4.99±1.21）年，高中或中专及其以下学历38例，高中或中专以上学历20例。两组患者的性别、年龄、病程及文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部患者自愿参加本研究并签署知情同意书，患者均意识清晰，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 全部患者均符合原发性高血压与2型糖尿病的诊断标准，其中原发性高血压诊断标准参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的高血压诊断标准，即收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mm Hg[2]；糖尿病诊断标准参照WHO/美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）推荐的Ⅱ型糖尿病诊断标准，空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）≥7.0 mmol/L，口服葡糖糖耐量试验（Oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L[3]。

1.2.2 排除标准 合并继发性高血压，存在心、脑、肝、肾并发症，严重认知功能障碍，危重症疾病，脏器终末期疾病及精神性疾病，自行退出研究者。

1.3 方法 观察组采用医院-社区一体化管理模式，对照组采用传统单一社区管理模式。

1.3.1 传统单一社区管理模式 社区医师对患者实施全方位、全程管理，其措施包括：（1）用药治疗督导；（2）根据病情程度及时调整用药，确保血压、血脂、血糖、体质量指数水平控制于稳定范围内[体质量指数分级标准：体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高（m2），BMI<20.00 kg/m2为偏瘦，BMI 20.00～24.99 kg/m2为正常，BMI 25～27.99 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖]，即SBP≤140 mm Hg，DBP≤90 mm Hg，对于合并慢性肾脏疾病、心力衰竭与糖尿病患者则控制于SBP≤130 mm Hg，DBP≤90 mm Hg；低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≤2.6 mmol/L（100 mg/dL）；糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%，FBG≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h Postprandial blood glucose，2 h PBG）≤7.8 mmol/L；

超重与肥胖者应控制BMI≤25 kg/m2，

腰围：男<90 cm，女<80 cm。（3）生活方式指导：指导健康饮食、适宜体力运动（无明显心功能异常者应参加力所能及的体力运动，每周5次以上，每天30 min以上）、戒烟戒酒、维持平和的心境等。（4）必要时及时转诊上级医院。

1.3.2 医院-社区一体化管理模式 （1）定期开展社区医师关于疾病诊断与治疗的医院技能培训，间隔3个月1次，制定并组织实施社区医师培训与考核方案。（2）三级医院医生负责制定初诊高血压、糖尿病患者药物治疗方案，并及时调整血压血糖控制不佳患者的治疗方案，待治疗方案确定且病情稳定后转诊至社区卫生服务中心。（3）社区医师负责患者维持治疗与常规血压血糖监测，建立健康档案并实施长期动态管理，当社区患者出现急性并发症或血压血糖不稳定时则通过网络反馈至三级医院，形成医院-社区一体化管理流程。（4）建立医院-社区一体化服务团队：由三级医院专科医师与社区全科医师共同完成对高血压并糖尿病的规范化管理，专科医师负责对社区全科医师的专业知识与技能培训，全科医师通过制定健康档案定期实施电话访视、家庭访视，与患者及其家属维持长期联系，定期实施个体化全程监督。（5）健康教育：由三级医院专科医师与社区健康教育员组成健康管理团队，每月定期开展高血压与糖尿病相关知识讲座。（6）自我管理指导：每月组织高血压并糖尿病患者俱乐部，制定关于药物正确服用、合理饮食、血压血糖自我监测、运动指导、控制体质量、戒烟戒酒等自我管理方案，鼓励患者与患者间的防治知识与经验交流，引导自我管理与自我教育。社区医师对患者实施全方位、全程管理，具体措施同上。

1.4 观察指标 比较两组死亡与住院情况，血压血糖达标与并发症发生情况及自我管理能力的差异。

1.4.1 死亡与住院情况 比较两组总体死亡率、心力衰竭死亡率、总体住院率及心力衰竭住院率的差异。

1.4.2 血压血糖达标与并发症发生情况 比较两组血压达标率、血糖达标率及并发症（心力衰竭、脑卒中、糖尿病足）发生率。血压达标的标准：SBP≤140 mm Hg，DBP≤90 mm Hg，对于合并慢性肾脏疾病、心力衰竭与糖尿病患者则控制于SBP≤130 mm Hg，DBP≤90 mm Hg[4]。血糖达标的标准：糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%[5]，FBG≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h Postprandial blood glucose，2 h PBG）≤7.8 mmol/L。

1.4.3 自我管理能力 参照自行设计的《自我管理能力调查表》，内容包括遵医嘱规律服药、血压血糖自我监测、适量运动与合理饮食等，比较两组自我管理能力。

1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存与住院情况比较 观察组总体死亡率及心力衰竭死亡率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组总体住院率及心力衰竭住院率明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组生存与住院情况比较 例（%）

组别 总体死亡 心力衰竭死亡 总体住院 心力衰竭住院

观察组（n=58） 0 0 0 0

对照组（n=58） 4（6.90） 2（3.45） 8（13.79） 6（10.34）

字2值 2.33 0.51 6.57 4.39

P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组血压血糖达标与并发症发生情况比较 观察组血压达标率、血糖达标率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症总发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组自我管理能力比较 观察组遵医嘱规律服药率、血压血糖自我监测率、适量运动率及合理饮食率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组自我管理能力比较 例（%）

组别 遵医嘱规律服药 血压血糖

自我监测 适量运动 合理饮食

观察组（n=58） 54（93.10） 54（93.10） 55（94.83） 53（91.38）

对照组（n=58） 44（75.86） 41（70.69） 38（65.52） 36（62.07）

字2值 6.58 9.83 15.67 13.95

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

随着社会老龄化现象的加重，高血压、糖尿病成为了社区人群健康的重要问题[6]。高血压、糖尿病在老年人群中的发生率较高，老年高血压并糖尿病严重影响社区老年人群的健康状况。高血压与糖尿病均为心脑血管不良事件的高危因素，老年高血压并糖尿病显著增加心脑血管不良事件的风险[7]。同时，大部分高血压并糖尿病患者均存在慢性并发症，严重影响患者的生活质量，增加医疗费用[8]。有效的慢性病管理模式有助于降低疾病死亡风险与医疗费用，提高生活质量[9]。与传统单一社区管理模式相比，医院-社区一体化管理模式具有规范、全程、长期的优点[10]。同时，高血压与糖尿病均为慢性终身性疾病，其与社会环境、物理因素及不良生活方式具有紧密的关系，两种疾病均需要终身监测[11]。当前采用的传统单一社区管理模式难以满足每位患者的疾病的控制需求。为了有效缓解当前医疗资源欠缺，改善患者的生活质量，通过将医院-社区一体化管理模式用于老年高血压并糖尿病的慢性病管理中，有助于改善血压达标率、血糖达标率，降低并发症发生风险，改善老年高血压并糖尿病患者的自我管理能力[12]。

本研究结果显示，与采用传统单一社区管理模式患者比较，采用医院-社区一体化管理模式患者总体死亡率与心力衰竭死亡率稍降低，总体住院率与心力衰竭住院率明显降低，揭示了医院-社区一体化管理模式有助于降低老年高血压并糖尿病患者死亡风险，同时，有助于降低老年高血压并糖尿病患者住院率，从而降低医疗费用[13]。另一方面，采用医院-社区一体化管理模式患者血压达标率、血糖达标率由传统单一社区管理模式患者的75.86%、74.14%，明显增高至94.83%、96.55%，并发症总发生率由传统单一社区管理模式患者的18.97%，明显降低至3.45%。揭示了医院-社区一体化管理模式有助于显著改善血压血糖水平，并降低并发症发生风险。最后，医院-社区一体化管理模式患者改善遵医嘱规律服药率、血压血糖自我监测率、适量运动率与合理饮食率等自我管理能力指标均明显优于传统单一社区管理模式患者，揭示了医院-社区一体化管理模式在改善自我管理能力中具有更显著的价值。在医院-社区一体化管理模式下，建立医院社区信息平台，一体化高血压并糖尿病管理服务团队，发挥核心干预作用，由专科医师作为技术指导，定期实施高血压、糖尿病相关知识的培训，有助于提高社区全科医师对高血压、糖尿病的防治能力。在医院-社区一体化管理模式下，通过定期随访管理，开展健康教育，并与患者及其家属维持长期的联系，实施综合干预对策。医院-社区一体化管理模式有助于提高患者在遵医嘱规律服药、血压血糖自我监测、适量运动与合理饮食中的自我管理能力，从而提高治疗效果，改善生存状况，降低住院与并发症风险[14-15]。

综上所述，医院-社区一体化管理模式有助于稳定控制老年高血压并糖尿病患者的血压与血糖指标，降低并发症发生风险，提高自我管理能力，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-21） （本文编辑：王利）