中西医治疗RS3PE综合征1例

张楠　郭静波

【关键词】 RS3PE综合征；中西医；激素；中药

缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）综合征是一种特殊类型的类风湿关节炎。由McCarty等[1]1985年首次报道，本病好发于老年人，发病率约为0.25%，男女比例约为2∶1，病因尚未明确，可能与环境、遗传、感染、神经传导物质紊乱有关，基本病理改变为滑膜炎，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为特点[2]。笔者近期收治1例RS3PE综合征患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，75岁，体质量80 kg，河北正定县人。因间断双膝肿痛8年余，双手疼痛、指凹性水肿10 d于2015年12月31日入院。患者8年前劳累后出现双膝关节肿痛，休息后减轻，上下楼梯困难，下蹲受限。外院曾查双膝关节正侧位片示双膝退行性骨关节病。患者10 d前无明显诱因出现双下肢凹陷性肿胀、疼痛，继而出现双手指、双腕部肿痛，双手背指凹性水肿，以右手明显，晨僵不明显，外院曾考虑下肢静脉血栓，但查双下肢深静脉超声无异常。患者自发病以来无反复发热，无口干、眼干，吞咽干性食物时不需用水送服，无反复口腔溃疡，无眼红、眼痛，无光过敏，无双手雷诺现象。偶有咳嗽，无咳痰，无恶心、返酸，无心慌、气短，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠可，尿频、尿急，无尿痛，大便正常，舌苔白腻，脉沉涩。既往高血压病史5年余，服用降压药物治疗，目前无头痛、头晕症状。

入院查体：行走蹒跚，满口义齿，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹查体无特殊。脊柱生理弯曲正常存在，脊柱各棘突无压痛，双手近端指间、双手掌指、双腕关节压痛；双手近端指间、双手掌指、双腕关节肿胀；双腕关节背伸受限，双膝关节屈曲受限。双膝研磨试验（+），双侧浮髌试验（+），双侧“4”字试验（+），双手背、双下肢指凹性水肿。四肢浅感觉正常存在，双侧肢体肌力、肌张力无明显异常。

入院后考虑：①疑似类风湿关节炎；②膝骨关节炎；③高血压病2级。患者膝骨关节炎、高血压病诊断明确，但查类风湿因子（RF）阴性、抗CCP抗体阴性，双手呈弥漫性肿痛，病程10 d，并不符合1987年及2010年美国风湿病学会关于类风湿关节炎分类标准。暂考虑为关节炎，给予非甾体抗炎药（萘普生）、调节骨代谢药（骨肽）、活血药（灯盏花素）等治疗2 d无效。住院期间完善相关化验、检查，血常规示血小板368×109·L-1，余项正常。尿液分析+沉渣示低倍视野管型4.06·LPF-1、管型1.4·μL-1。便常规+潜血正常。肝肾功能：前清蛋白152 mg·L-1、总蛋白59.9 g·L-1、清蛋白32.8 g·L-1。生化五项示总钙2.03 mmol·L-1；肿瘤2项、抗核抗体阴性。自身抗体八项示抗ds-DNA抗体阳性，余项正常。风湿四项：红细胞沉降率（ESR） 50 mm·h-1、C-反应蛋白（CRP）91.1 mg·L-1。胸部CT示双肺炎性改变，右侧胸膜增厚。腹部彩超示脂肪肝右叶钙化斑。心电图、骨盆DR未见明显异常。分析：抗ds-DNA抗体阳性，但患者目前无反复口腔溃疡、光过敏、皮疹、脱发、尿蛋白、血液系统损伤，抗核抗体（ANA）阴性，不考虑系统性红斑狼疮。根据相关症状、检查结果，补充诊断肺炎，给予抗感染治疗后，咳嗽症状消失。患者老年起病、急性发作、对称性关节炎并伴肢端指凹性水肿，化验结果提示：RF、ANA均为阴性，炎性指标高，且基本排除了心源性、肾源性、周围血管等疾病引起的水肿，此时考虑RS3PE综合征。RS3PE综合征诊断目前尚无严格、统一的标准，按照McCarty等[1]的描述和多数学者的观点，一般认为有如下特点：①多发病于50岁以上老年人；②对称性周围关节滑膜的急性炎症伴肢端指凹性水肿；③RF、ANA多阴性，炎性指标（ESR、CRP）增高，且无关节骨质侵蚀性破坏；④对小剂量糖皮质激素敏感，并可长期缓解。又进行了双手关节超声检查，提示右手中指指间关节滑膜增厚，证实该患者存在滑膜炎，同时给予小剂量糖皮质激素（每次10 mg，每日1次）试验性治疗，根据中医辨证论治，配合给予中药汤剂口服，1 d后双手指、双腕关节肿痛基本消失，双手指凹性水肿症状消失，双下肢指凹性水肿明显减轻。故依据老年起病、急性发作、对称性关节炎并伴肢端指凹性水肿、RF及ANA均为阴性、炎性指标高、超声提示手关节滑膜炎、小剂量糖皮质激素治疗有效等特点，诊断为RS3PE综合征。

住院期间治疗方案：①中药治则为温经散寒、活血通络、消肿止痛，具体方药为麻黄、雷公藤、桂枝、干姜、甘草、防风、细辛、苍术、青风藤、红花、制川乌、蜈蚣，水煎服，每日1剂，分2次温服。②西药：萘普生缓释胶囊，每次250 mg，每日2次，口服；硝苯地平缓释片，每次20 mg，每日1次，口服；醋酸泼尼松，每次10 mg，每日1次，口服；骨肽注射液，每次10 mL，每日1次，静滴；注射用灯盏花素，每次50 mg，每日1次，静滴；头孢曲松，每次1 g，每日1次，静滴；阿奇霉素，每次500 mg，每日1次，静滴。③理疗：双手、双膝给予微波治疗。

激素治疗3 d后，双膝关节肿痛明显减轻，双手指、双腕关节肿痛基本消失，双手背指凹性水肿症状消失，双下肢指凹性水肿明显减轻；治疗8 d后，双下肢指凹性水肿症状消失；治疗9 d后，患者症状消失出院。醋酸泼尼松减为每次5 mg，每日1次口服，继续院外中西药物治疗2周后停药，仅有膝骨关节炎症状，双手、双下肢指凹性水肿症状完全消失。3个月后随访，未再复发。

2 讨 论

RS3PE常急性起病，进展迅猛，临床上表现为对称性手指关节、腕关节、屈肌腱鞘的急性炎症，常伴手背部、足背、双下肢的指凹性水肿。肘、肩、髋、膝、踝、足跖趾关节均可受累，可呈对称性[3]，部分可引起肩胛、臀部肌肉疼痛、僵硬，但关节症状常不严重[4]。辅助检查RF、ANA呈持续性阴性，炎性指标CRP、ESR常增高，关节超声常提示滑膜炎，X线可见软组织水肿及骨质减低，无RA常见的骨侵蚀性病变[5-6]。本病诊断目前尚无严格、统一的标准，治疗一般对非甾体抗炎药反应差，但对小剂量糖皮质激素反应敏感。预后一般较好，大多症状在6～18个月缓解，部分可发展为典型风湿免疫疾病，如类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、干燥综合征、未分化结缔组织病等[7-11]。

结合本病案，患者症状以双手、双下肢指凹性水肿为主，入院后完善相关、检查，逐一排除了心源性、肾源性、周围血管等疾病引起的水肿，且符合老年起病、急性发作、对称性关节炎并伴肢端指凹性水肿、RF及ANA均为阴性、炎性指标高、超声提示手关节滑膜炎、小剂量糖皮质激素治疗有效等特点，诊断为RS3PE综合征。但RS3PE综合征应除外老年类风湿关节炎、副肿瘤综合征等，尤其老年类风湿关节炎出现肢体指凹性水肿的几率也很大，条件允许应进一步查AKA、APF、MCV、GPI等其他特异性抗体，以及更加全面的肿瘤标记物、核素肿瘤显像等，以避免误诊。

本例患者在使用小剂量糖皮质激素、非甾体抗炎药等西药基础上，服用了中药汤剂治疗。RS3PE综合征从中医诊断角度可归为“痹证”范畴，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”常分为风痹、寒痹、湿痹，而邪从热化或感受热邪，流注关节，则为热痹。本例患者关节症状遇寒痛增，得热痛减，局部皮肤不红，触之不热，苔白腻，脉弦紧，辨证分型为寒痹、湿痹，因此根据中医辨证论治，所组方剂各药共奏温经散寒、祛风除湿、活血通络、消肿止痛之功效。该方以雷公藤、青风藤为君药，祛风除湿，通络除痹；麻黄、桂枝、制川乌、干姜为臣药，辛散温经，祛风散寒；蜈蚣为臣药，通经络，除痹痛；细辛、防风为佐药，搜风治风痹；红花为佐药，活血养血，血行风自灭；苍术为佐药，祛风化湿，活络通痹；甘草为使，调和诸药。诸药合用，标本兼顾，祛邪扶正，共奏除顽痹之效。患者中西药物并用治疗1周左右水肿症状完全消失，炎性指标明显降低，院外巩固治疗2周停药，3个月后随访病情稳定，未再复发，取得了较好疗效。

3 参考文献

[1] McCarty DJ，O'Duffy JD，Pearson L，et al.Remitting synovitis seronegative symmetric synovitis with pitting edema（RS3PE）syndrome[J].JAMA，1985，254（19）：2763-2767.

[2] Barquero-Romero J.RS3PE syndrome[J].Med Clin（Bare），2007，129（14）：560.

[3] 石庆之.RS3PE综合症一例报告及文献复习[J].江西医学院学报，2005，45（3）：188-189.

[4] 王天，张奉春.一种特殊类型的关节炎—RS3PE[J].中华风湿病学杂志，2000，4（5）：312-315.

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[8] 吴克林，吴天英，郑文香.RS3PE综合征1例并国内文献复习[J].中国误治学杂志，2009，9（7）：1735-1736.

[9] 王红，李建武.中西医结合治疗RS3PE综合征1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：45-46.

[10] 曹玉举，娄伯恩，秦涛.缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征12例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（24）：161-162.

[11] 张忠奎，彭建明，王骏.缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征一例并文献复习[J].实用皮肤病学杂志，2012，5（3）：135-137.

收稿日期：2016-04-18；修回日期：2016-05-19