刘晋闽教授手术治疗多节段退行性颈椎病临床经验

袁慧敏　刘晋闽

【摘 要】 刘晋闽教授对多节段退行性颈椎病治疗有着丰富的经验，认为应坚持“症”“片”结合思想，明确诊断，以解除患者症状为治疗目的。诊断上通过病史、症状和体格检查为主线索，结合辅助检查以定位责任节段，治疗上推崇行针对责任节段的有限化手术治疗，临床上取得较好的疗效。

【关键词】 多节段退行性颈椎病；责任椎体；有限化手术治疗；诊疗经验；刘晋闽

刘晋闽教授为浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）主任医师，硕士生导师，从事骨伤科临床、科研和教学工作30余年，在诊治退行性颈椎病方面积累了丰富的临床经验，形成了系统的诊治方法。

颈椎病是指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变或压迫邻近组织并引起各种症状、体征，以退行性变为主，属中医学“项强”“颈肩痛”“痹证”等范畴。而多节段颈椎病是指影像学上存在多个节段连续的或不连续的椎管前方或后方病变压迫脊髓和神经[1]，并引起相应临床表现的混合型颈椎病。随着现代影像学诊断技术的进步及普及，以及人们生活习惯及生活方式的巨大变化，多节段颈椎病的发病率和诊断率越来越高。如今，对本病的准确诊断及有效治疗给临床医生提出了更高的要求。笔者有幸跟师学习，收益颇丰，现将刘晋闽教授诊疗多节段退行性颈椎病的临床经验总结如下。

1 多节段退行性颈椎病的概述

在病因病机方面，刘晋闽教授认为，多节段退行性颈椎病多病程较久，逐步发展而来；或在原有退行性改变的基础上经受外伤作用，而使疾病加重，表现出相应的临床症状和体征，为内因外因共同作用所致。

颈椎病的临床分型方面，目前比较认可并广泛用于临床的是6种分型：颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病[2]、脊髓型颈椎病[3]、交感型颈椎病，以及混合型颈椎病。但是，临床上大部分颈椎病尤其是老年性退行性颈椎病都可以列入混合型颈椎病范畴，而很少为典型的单一因素颈椎病。对此要综合考虑其发病及疾病进展情况。

通常，多节段颈椎病涉及的椎体数至少有2～3个，即3～4个椎间隙受累，多涉及C3～7水平。由于颈椎椎管在解剖学上固有的上宽下窄特点，C3～4平面脊髓受累的几率小于C6～7，C2～3平面则几乎不受累。下颈椎作为整个颈椎序列的“底座”，对承受压力、维持稳定提供支持。有学者提出，颈椎从过伸位到过屈位的运动过程中，C4～5和C5～6之间的承载的压力负荷最大。生物力学测试也证实颈椎在前屈位及后伸位时C4～5的应变值最大。由于受到长期的应力集中效应，下颈椎组织发生病理改变，平衡失调[4]，最终导致下颈椎的病变。

由于多因素致病，多节段受累，多节段颈椎病的临床症状亦表现出不确定及多指向性，体征较少。常见的临床症状有：上肢疼痛、四肢麻木、双手握力弱、肌肉萎缩、双下肢活动不灵、有踩棉感、膝腱反射及跟腱反射活跃或亢进、偶有不同程度的大小便障碍等。因此，这给临床医生在诊治上提出了更高的要求。

2 治疗原则

有限化手术方式作为现代外科发展的趋势，是指仅切除病变节段部分或全部椎板，依靠扩大椎管及神经根管有效容积的方法，达到减压的目的[5]。近年来，学术界越来越倡导避免行单一的大范围减压，提倡应针对不同病因及致病因素精确定位，抓住主要矛盾，找到最直接、主要的致病因素，进行有限化的精准手术治疗。主张采用尽可能小的手术创伤，达到彻底减压并维持术后的稳定性，尽量避免预防性减压和非症状区域的减压、固定手术，尽可能达到减少破坏正常结构、最大限度改善症状的目的[6-7]。采取不同方式治疗颈椎病的目的是改善由脊柱退变产生的复杂的临床症状，而非逆转颈椎退变本身；治疗颈椎病的疗效评价也应主要从临床症状是否改善来评价，而不仅仅是从影像学X线、CT及MRI的变化来评价[8]。因此，对于有手术指征的多节段退行性颈椎病患者，责任节段的精准定位尤为重要。

3 责任节段的定位

准确的责任节段定位是实行多节段颈椎病有限行手术治疗的前提和关键点。刘晋闽教授认为，可以从以下几个方面加以判断定位。

3.1 症状与体征 功能检查法在多节段颈椎退变定位中起重要作用，特别对神经根型颈椎病的手术指征及手术部位选择有着指导作用。术前要求做详细、全面的体格检查，仔细询问病史，抓住重点，结合辅助检查，形成完整的“证据链”，为精确诊断提供强有力的依据。相比影像学检查，体格检查和症状的描述更具真实性和可借鉴性。由于影像学与临床症状、体征存在不完全对应性，影像学反应疾病性质亦有局限性，所以只能把影像当做辅助检查，而不作为终极的诊断依据。查体时也不能受到影像学检查阳性的影响，必须做到仔细全面，不放过任何一丝线索。消除颈椎退变产生的症状是手术的目的，要求我们把工作重心放到症状和体征上，最终达到改善症状和消除阳性体征的目的。常用的关键感觉和关键肌定位方法参照美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）及国际截瘫学会（IMSOP）

1990年制订的标准，见表1、表2。

3.2 影像学检查 X线作为骨科疾病诊断的常规基础检查方法，在宏观形态上为椎体病变及椎管狭窄提供间接证据，是MRI和CT必须参照的基础资料。颈椎正侧位和过伸过屈位X线片对判断生理曲度及序列稳定性非常重要，应作为颈椎病术前检查不可或缺的项目。通常，受累颈椎节段椎间隙可见不同程度的狭窄，椎间关节存在退行性改变，椎体前后缘可形成增生骨质及韧带组织的骨化，这给责任节段的定位提供了初步的依据。

CT检查对骨组织显像好，可以清楚显示颈椎各椎体及小关节的退变情况，在显示椎管横断面形状、测量其矢状径及面积方面具有优势性，这为多节段椎管狭窄的诊断提供了直接依据[7]。此外，CT还可明确颈椎病所致椎管狭窄的原因，对椎体大小关节的关节突骨赘，后纵韧带骨化及椎间盘突出的显像较清晰，且可鉴别脊髓受压与脊髓萎缩。CTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况[9]。

MRI常用于观测神经根受压与椎间孔狭窄征象，可以直观地评价影像检查阳性结果与临床症状的关系。MRI显示椎间盘突出和神经受压情况较敏感，且矢状位成像可同时清晰地显示所有颈椎间盘，有助于全面地观察颈段椎间盘病变和脊髓前后位的受压及损伤情况。其对软组织成像好，可以区分椎管前后的压迫是骨性还是软组织引起。有神经症状的患者须行颈椎MRI检查[9]。

3.3 神经电生理检查 影像学在形态学上为临床医生提供了颈椎各节段的病变部位并由此推测神经受压的情况；但是，形态学的改变与神经受压情况往往不完全对等，并不能如实反映受压神经功能的改变。神经电生理检查可以弥补影像学的不足，它不仅能反映受损神经根的功能损害程度，尚可用于神经根感觉损害的定位。肌电图作为目前有效的电生理诊断方法，可对受累神经根病变进行相对准确的定位，为责任节段的定位和手术减压提供参考，从而避免过度减压；此外，还能对外周神经病变或糖尿病引起的血管神经病变等疾病进行鉴别诊断。

刘晋闽教授指出，尽管现代检查技术日臻成熟；但是，影像学检查作为颈椎病的辅助检查，只可从形态上为临床医生提供参考，而不应作为最终诊断依据。具有一定经验的临床医生会发现，临床症状与影像学检查阳性没有完全的对等相关性，不可将两者直接相对应，更不可根据影像学检查直接推断责任椎体病变。对责任节段的定位和判断，应同时结合患者症状、体征、影像学检查，以及神经电生理检查加以确诊。其中对体征的仔细检查尤为重要。首先，患者就诊缘于不同程度的症状和体征，诊治目的也是改善症状，解除痛苦，消除阳性体征；其次，通过体征判定责任节段最为廉价、直接、客观，临床可行性更高，更易被患者接受；此外，仔细全面的体格检查往往突出疾病的复杂性，但综合考虑判断可以从中找到关键线索，明确重点。综合电生理检查对神经根型颈椎病有较高的敏感性，能帮助早期诊断受损节段、部位、范围，及其严重程度和判断预后[10]。此外，对复杂的影像学检查与临床症状不符的多节段颈腰神经根性疼痛患者，有条件的医院可考虑行SNRB。其能安全准确定位颈腰椎神经根病变节段[11-12]；但该检查有创，技术要求高，普及率尚低。

4 责任椎定位的优势与面临的问题

治疗方面，综合刘晋闽教授多年的临床经验及文献支持，认为相比多节段椎体次全切减压钛网植骨融合术治疗退行性多节段颈椎病，责任节段的确定并进行有限化手术治疗具有诸多优势：①避免过多切除椎体，不破坏非病变部位的椎体及附件；

②常规多节段椎体次全切对脊柱的前中柱破坏较大，不利于恢复颈椎的生理曲度，对椎体周围软组织损伤较大，严重影响颈椎的稳定性，且发生假关节的比例大[13]，且多间隙减压由于术中操作难常出现减压难以彻底，而确定责任节段进行有限化治疗则可有效避免；③不破坏椎间高度，明确责任节段后，仅行重点节段的减压往往可缓解症状，可以减少颈椎的融合节段，并可降低长节段融合率低及并发症高的不足[14]；④减少手术耗材费用，为患者减轻经济上的负担，更易被患者接受；⑤无多节段的危害，如固定节段多、力臂长，钢板两端单皮质固定的螺钉应力过大，易出现移位、松动等术后并发症等[15]；⑥保留了相邻脊柱运动单位的微动，避免了长节段减压融合带来的术后颈椎僵硬，前屈、后伸及旋转功能受限等并发症；⑦颈部活动受限以及大量内固定物的植入还给患者带来不安全感以及心理上的阴影，这与现代对健康新定义背道而驰。因此，坚持精准定位、有限化治疗是值得提倡和推广的。

当然，不可否认的是，目前对责任节段的确定尚存在操作上的难题，如影像学的差异及误导、影像学检查与体征不符合、各级临床医生经验的参差不齐、精确定位责任节段的高难度及复杂性等，还需进一步加强学习与临证总结。

5 多节段颈椎病诊治经验小结

刘晋闽教授指出，多节段颈椎病诊断与手术治疗的关键是坚持影像与临床症状体征相统一以明确责任节段，找到主要致病点，缩小手术范围；术中进行有效彻底的减压，力求解除症状；恢复颈椎的椎间高度和生理曲度；植骨融合重建颈椎序列的稳定性，减少并发症发生。在手术方式的选择方面，提倡前路椎间盘切除椎间植骨融合术、颈前路单节段椎体次全切钛网植骨钛板内固定术、选择性椎体次全切除联合椎间盘切除术等。

刘晋闽教授认为，退行性颈椎病常出现多节段病理改变征象，精准的诊治具有高度的复杂性。术前应通过详细的体格检查及辅助检查明确责任节段，并与患者进行仔细全面的术前谈话，提高手术的远期疗效和患者的依从性。与退变相关的脊髓病和神经根病的诊断必须结合影像学检查，坚持“症”“片”相统一的思想。功能检查法在多节段颈椎退变责任节段的判断中起决定作用，临床诊断必须以病史、症状、体征为主，结合神经电生理检查的影像学检查为辅，同时参照将症状、体征、神经电生理检查，及影像学检查所获取信息串联起来形成的“证据链”，对责任节段做出精准的诊断和定位。诊治上综合考虑，抓住主要矛盾，做到有的放矢、精准化有限化治疗。

6 病案举例

患者，男，71岁。因颈项部酸痛伴右侧肢体麻痛2个月，加重1周入院。患者2个月前无明显诱因出现颈项部酸痛，伴有右前臂、手部麻木无力及右小腿酸胀无力感，于当地卫生服务中心行针灸、理疗治疗4周，颈项部酸痛及右侧肢体麻木无力感无明显好转。近1个月来，患者手指麻木症状逐渐加重，以右手前臂外侧及拇指为甚，1周前患者自觉右手指麻木无力感加重明显，右手握力下降，拿东西易掉落，不能握筷，遂来诊。体格检查：颈项部椎旁局部压痛阳性，颈部活动无明显受限，颈椎间孔挤压试验（-），右臂丛神经牵拉试验（+），右手握力减退，右手肌力Ⅲ+级，右手前臂外侧及拇指背侧感觉减退；左侧肱二头肌腱反射（++），右侧（+）；双侧肱三头肌腱反射（++），双桡骨茎突骨膜反射（+）；右侧Hoffmann征（+），左侧（-）；双上肢肌肉未见明显萎缩，双上肢肢端血运正常。X线示：颈椎退行性改变，颈椎生理曲度变直，C4～5椎间隙狭窄，C2、C4～6椎体前缘骨质增生。MRI示：①C5～6椎间盘膨出伴向后突出，颈髓受压明显变细，椎管明显狭窄。②C3～5、C6～7椎间盘向后突出，颈髓受压略变细，椎管狭窄。CT示：C4～7椎体前缘骨质增生，后纵韧带骨化。诊断：颈椎病，后纵韧带骨化症（OPLL）。肌电图示：右正中神经、桡神经部分性损害。综合病史、症状、详细体格检查及辅助检查，认为本病例病变部位主要在C4～6节段，C5、C6神经节段；经保守治疗1个月后无效，病因考虑为后纵韧带骨化压迫颈髓，故选择前路入路行手术治疗，予前路C5椎体次全切+钛网植骨融合+钢板内固定术，术中予C5椎体次全切，充分行C4～5、C5～6椎间隙水平椎管前方及C5、C6右侧神经根管减压，解除C4～5、C5～6间隙水平对颈髓的压迫，恢复颈椎生理曲度及椎间高度，重建颈椎稳定性。术后患者右手前臂及手部麻木感较术前明显减轻，右手肌力逐步恢复，术后1周拆线出院；出院时右手握力恢复可，肌力Ⅳ+级，双桡骨茎突骨膜反射正常，可自如行握筷、写字等动作，患者对手术疗效满意。证实术前诊断和定位准确无误，手术治疗有效。

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收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-04-27