腹腔镜下D2根治术治疗局部进展期远端胃癌30例效果观察

李晓峰，杨生虎，韩云，杨立平，秦伟(青海大学附属医院，西宁810001)



腹腔镜下D2根治术治疗局部进展期远端胃癌30例效果观察

李晓峰，杨生虎，韩云，杨立平，秦伟(青海大学附属医院，西宁810001)

摘要：目的观察腹腔镜下D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的临床效果。方法 将收治的局部进展期远端胃癌患者60例随机分为腹腔镜组和开腹组各30例。腹腔镜组实施腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，开腹组实施常规开腹胃癌D2根治术，对比两组手术效果、术后恢复情况、肿瘤根治情况、并发症发生率、复发率及1年生存率。结果腹腔镜组手术时间、手术切口长度、术中出血量均明显少于开腹组(P均<0.05)；腹腔镜组术后肛门排气时间、首次下床活动时间、进食流质饮食时间、术后平均住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)；两组清扫淋巴结总数、近切缘距肿瘤距离及远切缘距肿瘤距离的差异无统计学意义(P均>0.05)。两组术后并发症发生率、复发率及病死率比较均无统计学差异(P均>0.05)。结论 腹腔镜下D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的近期临床效果较好，患者术后恢复快，并发症发生率低。

关键词：胃肿瘤；胃癌D2根治术；腹腔镜；手术并发症；淋巴结

胃癌发病率和病死率均较高，早期诊断困难，大部分患者发现时已处于进展期[1]。胃癌D2根治术是目前治疗胃癌的最主要方法，于腹腔镜辅助下进行胃癌D2根治术已逐渐得到医学界的认可[2]。研究[3]发现，虽然腹腔镜下胃癌D2根治术与常规开腹胃癌D2根治术的近期疗效基本相同，但进展期胃癌实施腹腔镜下胃癌根治术的难度较大，淋巴结清扫较困难，同时缺乏大样本、多中心的研究，因此其应用受限。2012年5月～2013年5月，我们采用腹腔镜下胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌30例，取得较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料60例局部进展期远端胃癌患者，男39例、女21例，年龄27～76(49.13±12.04) 岁，体质量指数(21.12±2.23) kg/m2，肿瘤直径(4.13±0.68) cm；TNM分期：Ⅱ期29例，ⅢA期14例，ⅢB期9例，ⅢC期8例；组织病理类型：高、中分化癌31例，低分化癌21例，黏液腺癌9例。患者术前均经电子纤维胃镜、病理检查、消化道钡餐、腹部彩超、增强CT、胸片检查确定病灶部位，并确认无其他部位转移，并已确诊为进展期胃癌患者，肿瘤浸润深度T2～T3。排除标准：①早期胃癌；②局部浸润并有肝脏等其他部位转移；③之前接受过腹部手术治疗，且局部粘连严重；④不能耐受手术；⑤合并全身各器官功能障碍；⑥手术过程中发现肿瘤累及浆膜外，浸润周围脏器，甚至有广泛腹膜转移；⑦合并糖尿病、高血压、冠心病、血液系统疾病及精神障碍等。根据随机数字表法将60例患者分为腹腔镜组和开腹组，每组30例。两组性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径、TNM分期及组织病理类型等方面具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会的批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者术前均给予相关对症治疗，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱和贫血。腹腔镜组实施腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，患者术前插胃管行胃肠减压，全麻后取截石位，常规消毒铺巾，脐下为观察通道，穿刺10 mm Trocar，建立12～15 mmHg压力的 CO2人工气腹。在患者左、右上腹位置建立术者操作通道、助手操作通道，术者在患者左侧，助手在患者右侧。手术中所应用的仪器为Storz 电视腹腔镜系列，解剖过程使用双极电凝刀(Sabre 2400，ASPEN LABS USA)。将患者调整为头高脚低位，然后用腹腔镜对患者腹腔进行全面探查，根据探查结果决定手术方式。若肿瘤在胃窦部位行胃远端切除，肿瘤在贲门和胃体的部位则行全胃切除术。在腹腔镜下采用超声刀依次游离动脉、静脉及韧带等组织，直到整个胃被彻底游离；而后进行胃内淋巴结清理，顺序按由上及下、从左至右、先胃大弯后胃小弯的原则依次清理；然后关闭CO2人工气腹，采用荷包包埋并加强。腹腔镜下使用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式空肠Brauns吻合进行远端胃大部切除；使用食管空肠Roux-en-Y吻合术或空肠P襻代胃术进行根治性全胃切除。术毕在患者腹腔内常规放置引流管，并将腹部逐层关闭。开腹组按照传统局部进展期远端胃癌开腹胃癌D2根治术进行治疗，患者取平卧位，给予气管插管进行全身麻醉，在上腹部正中位做一切口，对肿瘤病灶进行切除。

1.3观察指标①手术相关指标：手术时间、手术切口长度及术中出血量；②术后恢复指标：术后肛门排气时间、首次下床活动时间、进食流质饮食时间、术后平均住院时间；③肿瘤根治指标：清扫淋巴结总数、远切缘距肿瘤距离、近切缘距肿瘤距离；术后并发症发生率、复发率及病死率，并发症包括切口感染、吻合口瘘、吻合口出血、肺部感染、术后腹腔出血、十二指肠残端瘘、腹腔感染、胃排空障碍、肠麻痹、败血症等。

2结果

2.1两组手术及术后恢复情况比较腹腔镜组手术时间、手术切口长度、术中出血量均明显少于开腹组(P均<0.05)；腹腔镜组术后肛门排气时间、首次下床活动时间、进食流质饮食时间、术后平均住院时间均明显短于开腹组(P均<0.05)；两组清扫淋巴结总数、近切缘距肿瘤距离及远切缘距肿瘤距离比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　两组患者手术相关指标、术后恢复指标及肿瘤根治指标比较±s)

注：与开腹组比较，*P<0.05。

2.2两组术后并发症发生率、复发率及病死率比较腹腔镜组吻合口出血、肺部感染、术后腹腔出血、腹腔感染、胃排空障碍、肠麻痹各1例，并发症发生率为20.00%(6/30)，开腹组切口感染、吻合口出血、术后腹腔出血、胃排空障碍、肠麻痹各1例，肺部感染2例，并发症发生率为23.33%(7/30)，两组术后并发症发生率比较,P>0.05。腹腔镜组与开腹组复发率分别为10.00%(3/30)、13.33%(4/30)，1年生存率均为0，两组比较，P均>0.05。

3讨论

胃癌属于常见的消化道恶性肿瘤，发病率和病死率均较高[4]。90%以上的患者就诊时病情已处于进展期[5，6]。到目前为止，以手术为主的综合性治疗是胃癌最好的治疗方案。临床研究证实，在腹腔镜辅助下进行手术治疗早期胃癌的近期治疗效果明显优于开腹手术，而两种手术方式的远期治疗效果基本相当[7]。胃癌D2根治术是公认的治疗局部进展期胃癌的标准术式[8]，而淋巴结清扫的腹腔镜辅助胃癌D2根治术属于微创手术，与开腹胃癌D2根治术相比有明显优势。

本研究结果显示，腹腔镜组手术时间明显少于开腹组，提示腹腔镜手术使患者麻醉药物所产生的应激反应明显减少。本研究中腹腔镜组手术切口长度明显短于开腹组、术中出血量明显少于开腹组。腹腔镜的应用加大了手术视野，手术过程中超声刀可精确分离手术平面并能快速精确止血，使术中出血量明显减少[9]。由于腹腔镜只需用持物钳精确提取病灶，比传统开腹手术暴露的范围小，因而手术创面更小，引起的应激反应也小[10]。切除肿瘤及清扫淋巴结在腹腔镜下就能完成，开腹后只要将肿瘤切除及吻合即可，因此切口长度比传统开腹手术长度短[11]。在上述各因素的作用下，腔镜手术对患者的损伤性明显降低，因此腹腔镜组患者术后肛门排气时间、首次下床活动时间、进食流质饮食时间、术后平均住院时间均明显短于开腹组，这与国内其他相关研究结果一致。

本研究结果显示，两组清扫淋巴结总数、近切缘距肿瘤距离及远切缘距肿瘤距离无统计学差异，提示腹腔镜手术能达到胃癌D2淋巴结清扫的范围。判断胃癌淋巴结清扫彻底最有价值的指标是淋巴结清扫总数，本研究中两组平均淋巴结清扫总数无统计学差异，且两组近切缘距肿瘤距离及远切缘距肿瘤距离亦无统计学差异。提示两组患者的手术切缘属于阴性，均到达根治术要求，和国外相关研究结果基本一致，说明在腹腔镜辅助下实施胃癌D2根治术对局部进展期远端胃癌的淋巴结清扫范围、近期治疗效果和开腹手术相同，进一步证明腹腔镜手术治疗进展期胃癌的有效性和可行性[12]。腹腔镜手术由于采用超声刀对肿瘤进行锐性分离，对肿瘤组织的挤压更少，因而从理论上推断癌细胞经淋巴管及小血管转移并种植在腹腔的概率更低[13，14]。胃癌根治术后常并发胃排空障碍、吻合口瘘、吻合口出血等并发症，严重影响预后效果，因此临床将这些并发症发生率作为评价手术安全性的重要指标[15]。本研究结果还显示，两组患者术后并发症发生率、复发率及1年生存率均无统计学差异，说明腹腔镜胃癌根治术的安全性和传统开腹手术基本一致。但本研究仅统计了1年内的复发率及生存率，且样本量较小，远期疗效还需加大样本量、延长随访时间来进一步证实。

总之，腹腔镜下胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的手术时间短、切口小、术中出血量少，患者术后恢复较快，其淋巴结清扫范围及切缘长度和开腹手术基本相同，并发症发生率和复发率较低，患者近期生存率较高，但远期效果还需加大样本量和延长随访时间证实。

参考文献：

[1] 王红岩，赵晓丹，李国胜，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的安全性及近期疗效Meta分析[J].中国医科大学学报，2015，44(3)：252，258.

[2] Corcione F， Pirozzi F， Cuccurullo D， et al. Laparoscopic total gastrectomy in gastric cancer：our experience in 92 cases[J]. Minim Invasic Ther， 2013，22(5)：271-278.

[3] 罗武凌.开腹与腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术对进展期胃癌的近期疗效分析[J].重庆医学，2013，42(19)：2222-2224.

[4] 华瑾，杜建军，王安辉，等.腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌的疗效对比[J].中华普通外科杂志，2014，29(6)：421-424.

[5] Hamabe A， Omori T， Tanaka K， et al. Comparison of longterm results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc， 2012，26(6)：1702-1709.

[6] 王玉彬.腹腔镜D2根治术治疗进展期胃癌41例效果观察[J].山东医药，2011，51(7)：89-90.

[7] 杨学堂.微创远端胃癌 D2根治术对进展期患者的短期疗效[J].实用癌症杂志，2014，29(7)：786-788.

[8] Bouras G， Lee SW， Nomura E， et al. Comparative analysis of stationspecific lymph node yield in laparoscopic and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J]. Surg Laparo Endo Per， 2011，21(6)：424-428.

[9] 朱元增，孙培春，吴刚，等.腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33(19)：4697-4698.

[10] 张振翼，秦瑞峰，袁增江，等.进展期胃癌腹腔镜D2根治术的临床分析[J].中国医药导报，2012，9(34)：46-47.

[11] Sato H， Shimada M， Kurita N， et al. Comparison of long term prognosis of laparoscopy assisted gastrectomy and conventional open gastrectomy with special reference to D2 lymph node dissection[J]. Surg Endosc， 2012，26(8)：2240-2246.

[12] 曹永宽，刘立业，周均，等.手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助和开腹胃癌根治性切除术的临床比较[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(7)：740-742.

[13] 徐钧，张瑞，董永红，等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的治疗效果比较[J].中华实验外科杂志，2012，29(11)：2294-2296.

[14] Jeong O， Jung MR， Kim GY， et al. Comparison of short term surgical outcomes between laparoscopic and open total gastrectomy for gastric carcinoma：case control study using propensity score matching method[J]. J Am Coll Surgeons， 2013，216(2)：184-191.

[15] 王道荣，赵建国，鱼海峰，等.腹腔镜与开腹进展期胃癌D2根治术的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：964-966.

(收稿日期：2015-08-25)

中图分类号：R735.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0054-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.021