Gd-EOB-MRI与DCE-CT对慢性肝病患者肝脏非典型增生结节的动态观察结果分析

张毅

(武警四川总队医院，成都614000)

Gd-EOB-MRI与DCE-CT对慢性肝病患者肝脏非典型增生结节的动态观察结果分析

张毅

(武警四川总队医院，成都614000)

目的 探讨钆塞酸二钠增强MRI(Gd-EOB-MRI)、动态增强CT功能成像(DCE-CT)对慢性肝病患者肝脏非典型增生结节(简称结节)恶性转变的诊断价值。方法 回顾性分析24例慢性肝病伴肝脏结节患者入院时及随访期间(24个月)肝脏Gd-EOB-MRI及DCE-CT的结节影像学改变。将结节增大(较入院时直径增加2 cm)和(或)伴有血管增生判定为结节恶性转化。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析预测结节恶性转化的结节直径最佳临界值，采用单因素及多因素Logistic回归分析影响结节恶性转化的危险因素。结果 24例患者入院时肝脏Gd-EOB-MRI及DCE-CT显示结节103个，直径5～30 mm、平均8.4 mm，均经针吸活检证实为良性结节。随访期间31个结节(12例)恶性转化(均经针吸活检病理学检查证实)，72个结节(12例)无变化。ROC曲线显示，结节直径9 mm是预测结节恶性转化的最佳临界值。入院时Gd-EOB-MRI显示结节直径≥9 mm及DCE-CT延迟期图像中出现低密度影是结节恶性转化的危险因素(P均<0.05)。结论 入院时Gd-EOB-MRI显示结节直径≥9 mm及DCE-CT延迟期图像中出现低密度影均可作为结节恶性转化的预测指标。

慢性肝脏疾病；非典型增生结节；钆塞酸二钠；钆塞酸二钠增强MRI；动态增强CT功能成像

钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)为肝脏特异性MRI造影剂，可特异性作用于肝细胞[1]。钆塞酸二钠增强MRI(Gd-EOB-MRI)对肝细胞癌(简称肝癌)的早期诊断率较高，亦可用于肝动脉造影(CTHA)、动脉门静脉造影(CTAP)及三维血管重建[2]。研究发现，Gd-EOB-MRI对肝癌的诊断价值优于动态增强CT功能成像(DCE-CT)、超声造影等。但早期肝癌和肝脏非典型增生结节(简称结节)的MRI表现有相同之处，Gd-EOB-MRI亦难以区分[3]。本研究回顾性分析24例慢性肝病伴肝脏结节患者的Gd-EOB-MRI、DCE-CT的动态表现，旨在为预测其临床转归提供依据。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2008年5月～2010年5月在本院诊治的慢性肝病患者24例，男15例、女9例，年龄55～80(67.1±9.3)岁，Child-Pugh分级为A级20例、B级2例、C级2例， HBV感染20例、酒精性肝病4例；诊断标准参照第八版《内科学》。纳入标准：①有慢性肝病病史(即有发生肝癌的风险)；②入院均进行Gd-EOB-MRI及DCE-CT检查，且均为初次检查；③影像学检查前及检查后1个月的临床资料齐全，具体资料包括：血清白蛋白(Alb)、总胆红素(TB)、ALT、AFP、维生素K缺乏或维生素K拮抗剂Ⅱ诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)、血小板(PLT)、BMI、Child-Pugh分级、肝炎病毒感染情况等。排除标准：初次Gd-EOB-MRI检查后接受组织病理检查确诊为非肝细胞相关结节，如肝囊肿、转移性肝肿瘤等。

1.2 Gd-EOB-MRI及DCE-CT检查结果 24例患者入院时均行Gd-EOB-MRI及DCE-CT检查。① Gd-EOB-MRI检查：采用3.0 T MR扫描仪(SIEMENS Verio Dot)。根据体质量计算Gd-EOB-DTPA(EOB Primovist，Bayer HealthCare，Osaka，日本)用量，剂量为0.1 mL/kg；采用自动注射仪经外周静脉推注Gd-EOB-DTPA，注射流速为1.5 mL/s，注射完毕立即用20 mL生理盐水冲洗导管。注射后20 min获取增强延迟肝胆期肝脏图像，记录脂肪抑制梯度回波T1WI、3C采集序列图像及化学位移成像(CSI)、T2WI和定性扩散加权成像(DWI)。反相图像的单一信号低于正相图像时，认为脂肪沉积呈阳性。在T2WI和DWI的结果中，如结节密度高于周围肝实质则判定为增生结节。② DCE-CT检查：采用64排多层CT(Toshiba Medical Systems, Tokyo)。CT参数为120 kVp、100～300 mAs、准值0.5 mm、间距系数0.828。采用自动注射仪注入非离子碘造影剂，2.0 mL/kg(最大量<100 mL)，注射速度为3.0 mL/s。根据肝脏体积行5～8 s的单次屏气螺旋采集，获得5 mm横截面的不间断扫描数据。对早期和延迟期(分别为注射造影剂后43 s和240 s)图像进行分析，观察早期或延迟期图像变化。

24例患者Gd-EOB-MRI及DCE-CT检查均发现肝脏结节，共计103个，直径5～30 mm、平均8.4 mm，均针吸活检证实为良性结节；有脂肪沉积30个，无脂肪沉积83个。患者均给予针对慢性肝病的常规治疗，未对结节进行特殊处理。24例患者均完成24个月随访，随访期间定期(6个月1次)进行肝脏Gd-EOB-MRI及DCE-CT检查。结节直径较入院时增大>2 mm定义为结节增大，全部或部分结节信号增强定义为伴有血管增生；结节增大和(或)伴有血管增生判定为结节恶性转化。随访期间31个结节(12例)恶性转化(均经针吸活检病理学检查证实)，其中结节增大23个(9例)、血管增生21个(11例)、结节增大合并血管增生13个(8例)；72个(12例)结节无变化。结节恶性转化者与结节无变化者性别、年龄及入院时BMI、血清学指标、Child-Pugh分级、HBV感染情况等均无统计学差异(P均>0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线结果显示，结节直径9 mm是预测其良恶性的最佳临界值。单因素分析结果显示，恶性转化结节入院时DCE-CT延迟期出现低密度结节比例大于无变化结节(P<0.05)，入院时Gd-EOB-MRI显示直径≥9 mm的结节比例大于无变化结节(P<0.05)，见表1；多因素Logistic回归分析结果显示，DCE-CT延迟期出现低密度结节、Gd-EOB-MRI结节直径≥9 mm是结节恶性转化的危险因素(P均<0.05)。

表1 恶性转化结节、无变化结节患者入院时DCE-CT、Gd-EOB-MRI表现(个)

注：与无变化结节比较，*P<0.05。

2 讨论

早期肝癌与增生结节的影像学表现存在重叠[4]，二者的鉴别一直是临床难题。通过最初的结节影像学特征预测结节的临床转归是目前的研究热点之一。本研究发现，30.1%(31/103)的肝脏结节随访期出现恶性转化，这一比例高于Tateishi等[5](11.9%)和Kumada等[6](13.9%)的报道；可能原因为评估方案不同，且本研究中结节直径均较小，随访期相对较长。

肝癌患者DCE-CT延迟期图像中结节呈现低密度的原因可能为：①肝癌的低血供导致造影剂无法发挥增强效应；②肝硬化导致门静脉高压，引起增强效应延迟；③肝癌细胞比正常肝实质细胞的空隙更大。上述原因亦可能是肝癌的早期病理变化，如不成对动脉生长、门静脉减少、癌细胞密度增加等产生的机制[7]。但是，目前尚无研究将DCE-CT结果用于肝脏结节恶性转化的临床评估。本研究结果显示，DCE-CT延迟期出现低密度结节是结节恶性转化的预测指征，提示DCE-CT延迟期图像能为结节恶性转化的预测提供重要依据。根据ACCP最新肝结节诊疗指南[7]，一般对直径≥15 mm的结节进行针吸活检，而针对直径<15 mm的结节只有在其Gd-EOB-MRI的增强延迟肝胆期(HBP)出现低密度影像时才进行针吸活检。针吸活检是进行组织病理学检查的必要手段，但所取组织学样本量少，可能导致早期肝癌的漏诊，亦很难对小结节是否恶性转化进行判断[7]。本研究患者入院初期结节直径5～30 mm、平均8.4 mm，均经针刺活检证实为良性结节；随访时23个(9例)结节直径较入院时增大>2 mm，均经针刺活检证实为恶性结节；ROC曲线显示，结节直径9 mm是预测其良恶性的最佳临界值，但该值与早期肝癌结节直径大小有重叠[7]，诊断结节良恶性的确切临界值有待进一步探讨。脂肪沉积是重要的肝癌影像学和组织病理学表现[8]。主要原因是门静脉供血减少和新生动脉引起的血供减少。低级结节(有轻度不典型细胞)不会出现脂肪沉积，但40%的高级结节(有中等量的不典型细胞，但又不足以诊断为恶性病变)和高度分化的肝癌病灶会出现脂肪沉积。因此，检测结节的脂肪沉积情况有助于预测结节的恶性转化情况。Gd-EOB-MRI检查中CSI主要用于评估结节的脂肪沉积情况。本研究结果显示，恶性转化结节与无变化结节间入院时Gd-EOB-MRI检查显示CSI结果无明显差异，即脂肪沉积并非结节恶性转化的预测指标，与Quaia等[9]及Seale等[10]报道结果不同；上述差异产生的原因尚不清楚，可能与本研究结节较小、恶性程度低的结节数量较多有关。研究发现，部分肝脏结节随访期间可出现脂肪沉积[11]，但本研究只在入院初期Gd-EOB-MRI检查时进行了脂肪沉积检测，因此未考虑这种变化；今后研究应增加脂肪沉积检测时间点，以动态观察其变化，明确其是否对结节恶性转化有影响。

总之，Gd-EOB-MRI显示结节直径≥9 mm及DCE-CT延迟期图像中出现低密度影均可作为肝脏增生结节恶性转化的预测指标。本研究病例数少，结果有待进一步验证。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.033

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1002-266X(2016)28-0086-03

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