后路减压经椎弓根截骨联合内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤疗效观察

武斌，梁杰，谭晓毅，乐锦波

(宜昌市第一人民医院 三峡大学人民医院，湖北宜昌443000)

后路减压经椎弓根截骨联合内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤疗效观察

武斌，梁杰，谭晓毅，乐锦波

(宜昌市第一人民医院 三峡大学人民医院，湖北宜昌443000)

目的 探讨后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定治疗合并脊髓损伤的陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的临床疗效。方法 对23 例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者行后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定术。观察术中、术后并发症及术后恢复情况，比较术前、术后4周及术后12个月视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)及矢状面 Cobb角，比较术前及术后12个月Frankel脊髓损伤分级情况。结果 23例患者均顺利完成手术，术中未发生脊髓再损伤、硬膜囊破裂等情况，术后发生麻痹性肠梗阻2例、切口感染3例、下肢短暂性麻痹1例，均对症治疗后缓解。随访13～30个月，中位时间 19.5个月，骨折均愈合良好，未见椎弓根钉崩断、脱落，钛网明显上嵌、下沉等。术后4周及术后12个月时VAS、ODI及Cobb角均较术前明显降低(P均<0.05)，术后12个月时Cobb角较术后4周增加(P<0.05)。随访12个月时Frankel脊髓损伤分级评级结果优于术前(P<0.05)。结论 后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并脊髓损伤安全、有效，但可能造成脊柱后凸Cobb角的丢失。

胸腰椎骨折；后凸畸形；脊髓损伤；经椎弓根截骨；椎弓根钉内固定

胸腰段是脊柱的主要承重区，也是椎体由固定向活动的移形区，属于脊柱薄弱区，当受到高能量冲击时较易发生骨折；骨折若不能及时诊治或治疗措施不当，易导致脊柱三柱结构失衡，继发后凸畸形，压迫脊髓或马尾，导致局部疼痛和功能障碍，并呈进行性加重[1,2]。对于合并后凸畸形和脊髓损伤的陈旧性胸腰椎骨折治疗方法多样，如前路或后路减压内固定、植骨融合等，治疗效果报道不一[3,4]。本研究探讨后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月～2013年12月我院收治的陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者23例，均经X线、患椎局部CT三维重建等明确诊断[5]。其

中男15例，女8例；年龄 26～55岁，中位年龄34岁；均为外伤致胸腰椎骨折，骨折损伤节段为T112 例、T127 例、L110 例、L24 例；入组本研究距发生骨折的时间为6～27(14.5±3.7)个月。23例患者均有不同程度的后凸区域或双下肢不适，影响日常生活，且活动后加剧；入院时Frankel脊髓损伤分级[5](分为A、B、C、D、E级，A 级损伤最重，E级最轻)为B级 4例、C级9例、D级7例、E级3例，其中6例为骨折损伤造成、17 例为后凸畸形引起的迟发性损伤。排除标准：骨质疏松性或病理性骨折；骨折致脊髓横断性截断、神经功能完全丧失；椎体前方骨桥形成或前韧带骨化导致畸形；合并严重的其他系统疾病不能耐受手术者。

1.2 治疗方法 23例患者均行后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定术：患者取俯卧位，腹部悬空；全身麻醉。以患椎为中心取后正中切口，充分暴露截骨平面及上下各两个节段。再次确认截骨椎弓根水平，分别于患椎上下相邻的两个椎体置入椎弓根钉，椎弓根钉尾端连接螺帽及固定棒，临时固定。应用咬骨钳咬除伤椎后方棘突、椎板和横突，显露椎弓根上下位神经根，清除周围软组织。对来自于椎体前方的压迫应用“L”形复位棒敲打复位。确认椎弓根入口，用开路锥在椎弓根处开口，用刮勺及尖嘴咬骨钳、髓核钳逐步去除伤椎上部压缩椎体、侧上壁及椎体后壁，彻底摘除椎间盘，刮除上位椎体的下终板软骨，将上下缘椎板修剪平坦，但保留椎体前柱骨皮质部分作为铰链。测量截骨长度，植入适当规格的钛网，内置自体骼骨块或切除的碎骨块。固定椎弓根系统，对截骨间隙适当加压，使钛网与上下椎板密切接合。充分止血后冲洗创面，置入引流管，缝合切口。以上操作均在C型臂X线机监视下进行。术后48 h内静脉给予抗生素预防感染；保持引流管通畅，术后72 h拔除引流管；适当给予脱水剂、激素及营养神经药物；术后1周开始腰背肌训练，术后8周腰围保护下下床逐渐负重锻炼。

1.3 相关指标观察 ①一般情况：包括术中出血量，手术时间；术中及术后住院期间并发症。定期随访，行X线检查观察骨折(截骨处)愈合情况，骨折线模糊或消失、连续性骨痂通过骨折线为愈合良好。②腰痛程度：分别于术前、术后4周及术后12个月行视觉模拟评分(VAS)。③日常生活功能恢复情况：分别于术前、术后4周及术后12个月行Oswestry功能障碍指数(ODI)量表。ODI量表共包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面。每项最高得分为5分，总分50分，得分越高表明功能障碍越严重。④脊柱后凸矫正情况：分别于术前、术后4周及术后12个月拍摄脊柱全长正位X线片，测量脊柱后凸Cobb 角。具体操作：于侧弯的上端椎椎体上缘及下端椎椎体下缘分别划一横线，再对两横线各做一垂直线，两垂线之间的夹角即为Cobb 角。⑤脊髓神经功能恢复情况：比较术前及术后12个月Frankel脊髓损伤分级[5]。

2 结果

23例患者均顺利完成手术，术中出血量750～1 860 mL，中位出血量1 350 mL；手术时间220～340 min，中位时间260 min；术中未发生脊髓再损伤、硬膜囊破裂等情况。术后发生麻痹性肠梗阻2例，经内科保守治疗后恢复；切口感染3例，其中深部感染 1例，延长抗生素使用时间及局部换药、引流后控制；下肢短暂性麻痹1例，短期内自行缓解。随访时间13～30个月、中位时间 19.5个月，骨折均愈合良好，未见椎弓根钉崩断、脱落及钛网明显上嵌、下沉等。术后4周及术后12个月VAS、ODI及Cobb角均明显低于术前(P均<0.05)，术后12个月Cobb角较术后4周增加(P<0.05)，见表1。入院时Frankel脊髓损伤分级B级4例、C级9例、D级7例、E级3例，术后12个月B级2例、C级5例、D级5例、E级11例；术后12个月E级者明显多于术前(P<0.05)。

表1 23例患者手术前后VAS、ODI、Cobb角比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后 4 周比较，△P<0.05。

3 讨论

骨折后脊髓受损较常见，其发生机制主要有以下方面：骨折时的暴力性挫伤造成脊髓震荡、水肿；骨折时椎体破裂产生的碎骨块及椎间盘组织进入椎管内直接压迫神经根；后凸畸形时产生的椎体移位或椎管狭窄，造成椎体后缘压迫神经根。伴脊髓损伤的陈旧性后凸畸形骨折其损伤机制主要来源于后两方面，手术的目的在于清除突入椎管内的碎骨块和破裂的髓核，恢复脊柱的正常高度和生理弯曲度。目前胸腰椎后凸畸形的手术指征尚无统一标准，比较认可的观点包括[6,7]：影像学证实存在椎管占位>40%或脊髓受压；进行性加重的腰背部或下肢疼痛感、活动受限；后凸Cobb角>30°，且有可能逐步加重。手术的最终目标为缓解持续性疼痛，重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，恢复神经功能。

目前，用于纠正脊柱矢状位畸形的术式较多，基本上可归纳为前路减压术、后路减压内固定术、前后路联合术和后路截骨固定术等。前路手术在实现脊髓周围直接减压、恢复前中柱稳定性方面具有重要作用，但对脊柱后柱作用微弱，对后柱损伤较重的患者效果差[8]。单纯后路手术具有操作简单、损伤小、术后恢复快，能最大限度地保留脊柱的运动功能等优点，但对来自于椎管前方的压迫减压不彻底，远期断钉、伤椎高度丢失等并发症发生率相对较高[9]。前后路联合入路手术在神经减压、骨折复位、重建脊柱的稳定性方面疗效好，但手术时间长、创伤大、花费高、技术要求高，不适于广泛推广应用[10，11]。后路椎弓根截骨联合内固定术在减压和矫正畸形方面效果均较好[12,13]，近年来临床应用逐渐增多。经椎弓根截骨术最早用于治疗强直性脊柱炎，有利于缓解僵直性后凸畸形，后逐渐应用到后天获得性后凸畸形。目前已广泛用于胸腰椎后凸畸形的矫正[14]。经椎弓根截骨主要切除患椎上部、后部结构及退变的椎间盘，可在直视下直接去除脊髓周围致压物，避免椎间盘再次突出压迫脊髓的风险；其保留脊柱前柱部分，有利于椎体的固定。但经椎弓根截骨是一种短缩截骨方法，脊柱缩短后可能造成椎管形态改变，脊髓的相对长度增加，易致脊髓二次损伤。为避免上述弊端，本研究在相邻的椎弓根行临时内固定，避免了术中截骨面断裂造成的牵拉损伤；截骨完成后先于截骨间隙内植入钛网及自身骨块，再行椎弓根内固定术封闭间隙，促进骨性融合。上述操作既实现了充分截骨减压，矫正后凸畸形；又避免了术后椎体高度的丧失。

VAS是评估患者主观疼痛感觉的常用指标；ODI常用于评估患者的日常生活功能恢复情况；Cobb角反映脊柱后凸畸形的纠正情况；Frankel分级根据脊髓损伤后感觉及运动的丧失程度将脊髓损伤分为5级，是目前评估胸腰椎骨折患者脊髓神经损伤及恢复程度的常用指标。本组患者术后4周及术后12个月VAS、ODI及Cobb角均较术前明显降低，术后12个月Frankel分级较术前明显改善。提示该方法可缓解术后疼痛、改善运动功能、纠正后凸畸形、减轻脊髓损伤。但本研究随访12个月时Cobb角较术后4周增加，提示经椎弓根截骨有可能造成椎体高度的丢失，与丁文元等[15]研究结果有差异，考虑可能与椎间隙内的钛网及骨块向相邻椎体内塌陷有关。本研究患者末次随访时均未出现椎体高度丢失的影像学表现；Kim等[17]研究发现，椎弓根截骨术后2～5年才会出现矫形角度在影像学上的变化；提示椎弓根截骨术的远期疗效及其对椎体高度的影响需长期随访观察。

总之，后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并脊髓损伤安全、有效，但可能造成脊柱后凸Cobb角的丢失。

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2016-01-12)