局部换药法治疗伴随内固定的同种异体骨移植排斥反应

2016-05-10董献成荆鑫郭文龙江苏省扬州市第一人民医院骨科江苏扬州225000

实用骨科杂志 2016年3期

董献成，荆鑫，郭文龙(江苏省扬州市第一人民医院骨科，江苏扬州　225000)

董献成，荆鑫，郭文龙
(江苏省扬州市第一人民医院骨科，江苏扬州225000)

摘要:目的探讨局部换药法治疗伴随内固定的同种异体骨移植排斥反应的临床效果。方法23例伴随内固定的同种异体骨移植排斥反应病例采取单纯换药的方法治疗，在排斥反应早期，予充分引流渗出液。中后期，采取单纯局部换药方法，即首先采用碘伏棉球消毒创面周缘，再以双氧水、生理盐水棉球擦拭创面。注意保留创面中心失活组织，不给予刮除和彻底清创，渗出物减少时仅于创口置表浅少量引流条并逐渐去除。结果本组所有患者均获随访，随访时间11～36个月，平均22个月。1例病例拒绝换药处置，予清创，去除异体骨等措施治疗。1例术后半年并发迟发性感染，取除内固定后抗感染治疗治愈，其余患者单纯换药创口均成功愈合。换药时间7～30 d，平均18 d。结论

关键词:内固定;同种异体骨移植;排斥反应;换药

对于伴随内固定的同种异体骨移植排异反应，可通过单纯局部换药法治疗。

同种异体骨是骨科手术中较为常用的骨植入材料，随着同种异体骨的广泛使用，其排异反应在临床上亦时有出现。2010年2月至2014年7月，我们回顾研究了813例使用同种异体骨伴随内固定患者，其中23例发生移植排斥反应，发生率2．83%。所有病例均采取单纯局部换药的方法治疗，取得了良好的治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组23例，男18例，女5例;年龄27～65岁。其中胫骨骨折6例，胫骨平台骨折4例，股骨骨折2例，跟骨骨折7例，锁骨骨折2例，腰椎植骨融合内固定2例。所有患者均植入同种异体骨条或骨粒，所有患者术后7～21 d创面渗出淡黄色液体，局部无明显红肿、疼痛加重症状，无吸收热后再次发烧超过38℃，渗出液细菌培养阴性，血常规无明显异常，血沉均有升高，C反应蛋白升高17例。

1．2治疗方法在排斥反应早期，予充分引流渗出液。中后期，采取单纯清洁换药方法，即首先采用碘伏棉球消毒创面周缘2 cm范围2次，再以双氧水、生理盐水棉球擦拭创面2次。注意保留创面中心失活组织，不给予刮除和彻底清创，创面油纱条或盐水纱条引流。每天换药1次。渗出物减少时仅于创口置表浅少量引流条并逐渐去除，有结痂避免去除痂皮至自行痂下愈合，结痂自行脱落。如创面结痂后仍有渗出，则继续同上法换药，但仅用纱布覆盖创面，直至结痂干燥后停止换药。

2结　　果

本组1例病例拒绝换药处置，予清创、去除异体骨等措施治疗。1例术后半年并发迟发性感染，因骨折基本愈合，取除内固定后抗感染治疗治愈。其余患者单纯清洁换药创口均成功愈合，换药时间7～30 d，平均18 d，所有患者均获随访，随访时间11～36个月，平均22个月。所有病例骨折愈合，除1例并发迟发性感染，余无感染发生。

典型病例为一58岁男性患者，因“高处坠落伤致右下肢肿痛、活动受限3 h”于2013年3月20日入院，入院诊断为右股骨髁间粉碎骨折，右髌骨骨折，右胫骨中上段骨折。入院后第3天行右股骨髁骨折切开复位植骨内固定，右髌骨、胫骨骨折切开复位内固定术，切口12 d顺利愈合拆线。出院后3 d出现股骨髁处切口破溃渗出，于当地医院换药4 d加重，再次入院，见创口深达股骨，内固定外露。后予患者清洁换药治疗，30 d后创口愈合，治疗全程未使用抗生素。患者随访骨折愈合，未出现切口迟发性感染(见图1～4)。

图1　患者再次入院时内固定外露

图2　清洁换药30 d创面完全愈合

3讨　　论

3．1同种异体骨免疫排斥反应同种异体组织免疫排斥反应是受体对同种异基因供体组织的免疫攻击所导致，免疫排斥主要通过T细胞介导的细胞免疫来完成。供体骨细胞携带主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)抗原，当与受体的MHC抗原，即人类的白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相配时即出现免疫排斥反应。参与免疫排斥反应根据其功能分为三类:抗原递呈细胞(antigen presenting cell，APC)，效应T细胞和免疫调节细胞。降低同种异体骨移植排斥反应理论上有对移植骨抗原处理、MHC配型和对受体免疫抑制三种方法。MHC配型在临床中较难实现;植骨患者经过手术创伤，免疫抑制剂常会抑制患者免疫功能，引起感染等不良后果，临床中亦不宜使用;目前，深冻、冻干和辐照是最常采用的降低骨免疫原性的措施。Reikeras等［1］认为，深冻骨较自体骨移植并不增加免疫不良后果。Yu等［2］发现液氮低温贮藏可以降低异体骨免疫原性。陆海波等［3］通过对新西兰兔对比实验表明，与深冻、冻干和辐照同种异体骨相比，复合环孢菌素同种异体骨可以更稳定持久地抑制免疫排斥反应并更好地促进新骨生成。

图3　切开复位植骨内固定术后X线片示植骨骨粒

图4　术后18个月X线片示骨折完全愈合，无感染

3．2同种异体骨免疫排斥反应与感染鉴别同种异体骨移植排斥反应有时与感染容易混淆，特别是排斥反应早期与低毒力感染鉴别较为困难。在同种异体骨移植排斥反应病例早期常出现血沉增快，局部肿胀症状，创口常出现多量淡黄色引流液体，部分患者伴有低烧。只要引流液体长期不止、伤口久不愈合、X线片显示骨吸收，就应考虑已经发生免疫排斥［4］。对于内固定术后患者来说，如切口渗出液变浑浊，伤口周围红肿，皮温增高，渗出液涂片发现脓球，应考虑为感染［5］。内固定术后患者吸收热后出现再次发烧，切口疼痛加重，血白细胞计数、血沉和C反应蛋白明显升高应高度怀疑早期感染可能［6］。侯润宇等［7］认为血清降钙素原是术后早期诊断手术切口感染的重要诊断指标，虽然血常规、血沉和C反应蛋白等指标是判断术后手术切口感染的首选方法，但血清降钙素原有着更好的敏感性及特异性。

3．3单纯局部换药法的注意事项及优缺点在排斥反应早期，宿主排斥反应启动，即使再次手术去除异体骨，仍难以立刻阻断排斥反应的发生。况且，对于植入骨粒的患者，异体骨常难以完全去除，早期最佳处理办法即是引流渗出液体。早期的植骨排斥反应常难以与低毒力感染相鉴别，但笔者认为，即使同时伴有低毒力感染，持续引流也可减轻感染症状，后期可视临床表现及检验检查结果进一步处理。

在排斥反应的中后期，渗出减少，肉芽组织生长，此时创口浸润以巨噬细胞为主，切口结痂由其表面渗出液形成，此时注意避免将坏死渗出物完全清除，以免阻断结痂过程，造成创口不愈合。换药过程中，避免碘伏酒精等刺激性消毒液擦拭创面，进入创口，使用刺激性较小的双氧水及生理盐水，创面周缘碘伏消毒，减少感染的发生。在临床实践过程中，许多医生在换药过程中常彻底清除创口中坏死及失活组织，创口经久不愈并不鲜见。笔者亲身体验姑息换药可以明显缩短换药病程。

单纯局部换药法避免了再次手术，减少了对患者的再次有创损伤。同时，避免了取除异体骨对原骨折部位的影响，尤其是对于胫骨平台等骨缺损部位，如去除植骨易造成平台塌陷及骨折不愈合。且换药费用较为低廉，大部分患者易于接受。但换药疗程常较长，单纯局部换药法加大了医务人员的工作量，同时在换药过程中，如不注意无菌操作，有增加感染发生的风险。但只要树立无菌操作观念，严格遵守无菌操作操作规程，感染的风险是可控的。

另外，局部换药法换药时间相对较长，需要医务人员的耐心和患者的理解信任与配合。笔者在临床实践中也发现，出现植骨排异反应病例常伴有引流不畅，具体原因及机制有待进一步探讨。

参考文献:

［1］Reikeras O，Siqurdsen UW，SheqarfiH．Impactof freezing on immunology and incorporation of bone allograft ［J］．JOrthop Res，2010，28(9):1215-1219．

［2］Yu HB，Shen GF，Wei FC．Effect of cryopreservation on the immunogenicity of osteoblasts［J］．Transplant Proc，2007，39(10):3030-3031．

［3］陆海波，裴国献，金丹，等．复合环孢菌素同种异体骨的免疫学与组织学评价［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9(5):442-447．

［4］孙世荃．同种异体骨移植的免疫排斥［J］．中华骨科杂志，2001，21(5):308-310．

［5］张弩，张春，刘世清．同种异体骨移植后排斥反应的伤口处理:传统换药与负压封闭引流［J］．中国组织工程研究，2014，18(18):2933-2988．

［6］俞兴，徐林，毕连涌，等．腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的因素分析及治疗［J］．中国感染与化疗杂志，2013，13(6):433-437．

［7］侯润宇，张志诚，李放，等．血清降钙素原在伴有内固定及假体置入的骨科手术后切口感染早期诊断中的意义［J］．检验医学与临床，2014，11(10):1301-1303．

作者简介:董献成(1981－)，男，主治医师，江苏省扬州市第一人民医院骨科，225000。

收稿日期:2015-06-08

文章编号:1008－5572(2016)03－0264－03 1008－5572(2016)03－0266－05