经皮椎间孔镜与椎板开窗治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效分析

苏建成，包杰，曾月东，左文建(广东省深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东深圳　518006)



经皮椎间孔镜与椎板开窗治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效分析

苏建成，包杰*，曾月东，左文建
(广东省深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东深圳518006)

摘要:目的将经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)与椎板开窗手术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效进行比较，分析两种治疗方式的优劣性。方法回顾性分析2011—2014年我院行PTED手术和再次椎板开窗术治疗复发性腰椎间盘突出症患者共76例。其中经皮椎间孔镜治疗(PTED组)36例，椎板开窗髓核摘除术为40例(对照组)。通过术后随访，记录并评价两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间、VAS评分、功能障碍指数评定(oswestry disability index，ODI)并进行统计学比较。结果PTED组患者手术时间(1．3±0．2)h，术中出血量(20．0±6．5)mL，住院时间(4．5±1．2)d，术后卧床时间(1．3±0．4)d，均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组病例术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和ODI值与术后相比差异均有统计学意义(P＜0．05)，但组间差异无统计学意义(P＞0．05)。结论经皮椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症效果与椎板开窗术并无明显差异，但在卧床时间等方面具有较为明显的优势，可在复发性腰椎间盘突出症的临床工作中开展和推广，但要严格把握适应证。

关键词:复发性腰椎间盘突出症;椎间孔镜;椎板开窗术

经椎板开窗椎间盘髓核摘除一直是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方式，术后10%～15%［1］的复发率仍然是术后常见的问题，回顾性分析我院2011—2014年收治的经椎板开窗椎间盘髓核摘除治疗术后复发腰椎间盘突出症患者76例，分为椎间孔镜组和椎板开窗组进行对比研究，观察经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗复发腰椎间盘突出症的优缺点，从而为复发性腰椎间盘突出症的治疗提供参考依据，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本研究选择2011—2014年在我院诊断为单节段单侧腰椎间盘突出症术后复发并行PTED手术或椎板开窗的患者76例，采用完全随机分组的方法分为两组，其中PTED组36例，椎板开窗组40例。男性43例，女性33例;年龄38～67岁，平均50．3岁;初次手术后再次发病时间6～37个月，平均16．4个月;复发病变节段L3～44例，L4～548例，L5S124例;术后平均随访时间为19．4个月(12～36个月)。术前常规行腰椎正侧位及动力位X线、腰椎CT、腰椎MRI检查，按纳入标准结合影像学检查及初次手术病史明确复发性腰椎间盘突出症诊断。两组患者的年龄、性别、病变节段等差异均无统计学意义，具有可比性。

1．2纳入与排除标准

1．2．1纳入标准a)曾因腰椎间盘突出症接受椎板开窗的单节段椎间盘切除术;b)与上次手术椎间盘突出节段引起相一致的部分肌力减弱及相应神经支配区的感觉麻木;c)上次手术后疼痛缓解应在6个月以上;d)影像学证实特别是MRI显示复发性椎间盘突出症在同一节段，无论是同侧或者对侧;e)经过正规保守疗3个月以上效果不满意并且患者有较好的依从性，无明显交流障碍。

1．2．2排除标准a)多节段腰椎间盘突出患者;b)伴有腰椎明显不稳、严重的脊柱畸形患者，病变节段椎间孔由于增生或先天性因素发生极度狭窄者;c)开放手术后临床症状无缓解患者;d)脊柱感染、肿瘤、结核、血友病等严重的系统性疾病等手术禁忌患者。e)L5S1节段因髂棘较高无法穿刺者; f)马尾神经受压所致大小便功能障碍者［2］;g)患者依从性较差，明显交流障碍。

1．3手术方法PTED组:患者取俯卧位，心肺功能差者，侧卧位，划出脊柱正中线，用克氏针定位病变间隙，并划线标记，C型臂透视对病变间隙进行确认，我院常规用碘伏进行消毒、铺单，于穿刺点使用2%利多卡因溶液逐层进行局部浸润麻醉，直至关节突及关节囊。麻醉满意后，用我科曾月东副主任医师发明的齿轮调节式腰椎间盘突出靶点瞄准仪进行椎间孔的定位(国家专利证书专利号:ZL 2014 20079358．3)，目前87%以上患者均可以一次穿刺成功，节约穿刺定位时间，并注意观察患者是否出现穿刺侧神经根刺激症状。穿刺达到预定深度及角度后，使用C型臂再次透视定位，确认进针至紧贴上关节突，进入椎间孔，根据椎间盘突出的上下具体位置可以适当调整，透视位置满意后，注入造影剂(碘海醇与亚甲蓝混合液9︰1)1～2mL，经正、侧位透视观察椎间盘造影形态及可行疼痛复制实验，确定责任节段，造影完毕后，拔出造影针，置入导丝。使用尖刀作一约7 mm左右的小切口，由小到大逐层插入各工作套管，必要时可使用磨钻对椎间孔、关节突等进行打磨处理。放入导管后，再次透视以明确工作导管位于术前定位椎间盘突出位置，连接椎间孔镜成像系统，利用染色物质找到变性椎间盘髓核组织，使用髓核钳等对神经根和硬膜囊进行减压，取出压迫神经及与其黏连的的髓核等组织，对神经根进行松解减压，缝合伤口，手术结束。

椎板开窗组:本组患者采用再次椎间开窗椎间盘髓核摘除减压手术方式进行。根据患者要求采用全身麻醉或者硬模外麻醉，患者取俯卧位，术前均C型臂定位病变间隙及以前次手术疤痕作为标记，常规消毒、铺单，沿原手术疤痕做脊柱正中切口，长约5 cm，逐层进行分离，显露关节突及椎板，可见上次手术开窗及疤痕组织，术中剥离务必小心，防止剥离子及电刀进入椎间隙，从病变间隙疤痕组织上下正常组织处剥离，缓慢清除硬膜外疤痕，直至可以暴露相应的神经根及硬膜囊，必要时需要扩大骨窗，牵开神经根显露椎间盘，切除椎间盘髓核组织，扩大侧隐窝，解除所有卡压及黏连的神经根组织，彻底松解神经根及侧隐窝，使其能左右活动0．8 cm左右，生理盐水冲洗，留置负压引流管，逐层缝合伤口。

1．4术后处理PTED组患者均术前半个小时及术后给予一组头孢唑啉抗生素，在手术后即可以在床上行双下肢交替抬高功能锻炼，术后第1天即在腰围保护下下床行走及可以逐渐行腰背肌功能锻炼，术后第2～3天即可出院。椎板开窗组患者均常规在术前半个小时及术后24 h内使用头孢唑啉等抗生素进行感染的预防。术后第1天行床上功能锻炼，术后1周左右在腰围保护下适当下地功能锻炼，术后第7～10天出院。

1．5观察指标观察两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、功能障碍指数评定(oswestry disability index，ODI)等的差别。

1．6统计学方法采用SPSS16．0对不同样本进行比较，两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间方面进行两独立样本的t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。两组患者术前及术后各时间点VAS评分和ODI值的比较采用重复测量数据的方差分析。两组组内VAS评分和ODI值比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

术后两组患者均取得良好的随访资料，随访时间12～36个月，PTED组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表1)。其中1例PTED组患者术后出现椎间隙感染，考虑原因为穿刺针进入腹腔，导致肠内细菌移植于椎间隙，经积极抗炎后治愈。2例椎板开窗组患者出现下肢神经症状加重，考虑术中清除疤痕组织减压时对神经根刺激较重，术后给予营养神经、激素及甘露醇脱水后好转，未出现硬膜破裂、大血管及神经损伤等并发症，手术切口均甲级愈合。术前VAS评分、ODI评分与术后相比差异均有统计学意义(P＜0．05)，但比较两组间差异无统计学意义(P＞0．05)，两组患者手术后长期疗效相比差异无统计学意义(P＞0．05，见表2～3)。

表1　两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间对比　(±s)

表1　两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间对比　(±s)

组　别　手术时间(h)术中出血量(mL)住院时间(d)术后卧床时间(d) PTED组1．3±0．2　20．0±6．5　4．5±1．2　1．3±0．4椎板开窗组1．6±0．3　50．4±11．6　9．5±2．3　6．2±0．7

表2　两组患者术前术后VAS评分对比(±s，分)

表2　两组患者术前术后VAS评分对比(±s，分)

组　　别　　术　　前　　术后24 h　　术后1周　　术后3个月　　术后1年PTED组　8．73±0．64　2．23±0．84　1．56±0．62　0．90±0．42　0．32±0．47椎板开窗组　8．59±0．72　1．95±0．75　1．47±0．65　0．87±0．65　0．41±0．39

表3　两组患者术前术后ODI评分对比(±s，%)

表3　两组患者术前术后ODI评分对比(±s，%)

组　　别　　术　　前　　术后3个月　　术后1年PTED组40．57±7．89　6．75±2．21　2．54±1．84椎板开窗组42．30±6．23　7．42±2．54　2．64±1．79

典型病例为一55岁男性患者，8年前因L4～5椎间盘突出症在外院行单纯椎板开窗椎间盘髓核摘除手术，1年前症状复发，诊断:L4～5椎间盘突出症术后复发，经系统保守治疗效果不佳。本次术前CT可见右侧椎板部分缺损，椎间盘突出复发，行椎间孔镜下手术治疗(见图1～2)。

3讨　　论

腰椎间盘突出症术后复发常见的原因有:a)术后长期从事腰椎高强度的工作或运动，有明显的腰部外伤或者劳累史，未进行系统的腰背肌功能锻炼，过早弯腰负重等。b)术中椎间盘髓核组织切除不够彻底，残存的椎间盘髓核组织退变加速，再次突出，术中经常可见突出部分为终板软骨及纤维环，成为引起复发的病因。c)术后疤痕组织压迫及与硬膜、神经根黏连。d)手术造成医源性腰椎不稳，不论是椎板开窗大小，术中均需要切除部分椎板及韧带，甚至需要切除部分关节突，术后病变间隙下降，韧带松弛，研究表明，切除关节突关节超过50%，即能引起腰椎不稳，小关节退变，症状复发。e)合并椎管、神经根管及侧隐窝狭窄未做处理或处理不彻底。但前次手术节段复发的椎间盘髓核组织仍是压迫神经根导致神经症状的最主要原因［3］。

图1　术前腰椎CT显示椎间盘向右侧突出

图2　术后腰椎CT显示突出椎间盘被切除

对于复发性腰椎间盘突出症，治疗的主要目的仍是神经减压，但是减压过程中应尽量减小二次手术本身造成的伤害，目前临床治疗方法多为后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)及椎板开窗椎间盘髓核摘除等，PLIF及TLIF术式存在创伤较大、手术并发症高、费用昂贵等缺点［4］。随着脊柱微创技术的发展与进步，经皮椎间孔镜手术越来越为患者所接受，与后路开放手术相比较，有其自身的优点:a)皮肤切口较小，一般7 mm左右，整个手术过程应用局部麻醉，患者始终保持清醒，术中医患交流，减少患者紧张焦虑情绪，可以将损伤神经的概率降低，还能大大降低患者的疼痛程度及有效降低术后切口感染等并发症［5］，减少全身或者硬模外麻醉的风险，我们为了减少术中引起的疼痛，常规在术中静脉给予地佐辛辅助镇痛。b)手术通道采用后外侧入路，经脊柱正常生理结构进入，避开了第一次手术的疤痕组织，手术通道的建立不受疤痕及黏连组织的影响，避免了再次剥离椎旁肌肉，减少了剥离出血和并发症。而后入路椎板开窗手术需要从正常椎板处减压，往往需要扩大切除部分椎板，在处理疤痕组织时容易引起硬膜破裂及神经根损伤等并发症。c)行椎间孔及椎管减压时，仅需要切除部分上关节突，术后不会引起脊柱不稳，无需做内固定及融合手术［6］，可以早期下床活动，减少再次复发的风险。d)术中无需牵拉神经根，更易对再发的神经根腹侧压迫进行处理［7］。对椎管内干扰较小，椎管内静脉丛出血较少。e)与再次椎板开窗椎间盘髓核摘除手术相比，疗效相当。f)对年长患者，心肺功能较差，可以侧卧位手术，对心肺的干扰较少。徐少克［8］采用经皮椎间孔镜下手术治疗没有明显结构不稳的复发性腰椎间盘突出症患者，并随访两年，认为是较好的手术治疗方法，也可能是优先使用的方法。但是也存在固有的局限性:a)置入工作通道时需要在C型臂透视引导下对椎间盘靶点进行穿刺定位，对于初学者往往存在困难，需要多次穿刺，医生及患者遭受大量X线辐射，影响身心健康，我科采用自己发明的齿轮调节式腰椎间盘突出靶点瞄准仪进行靶点的定位，术前针对不同个体的影像，测量个体角度，术中一次穿刺成功率达87%以上。b)因复发性腰椎间盘突出椎管内结构紊乱，工作通道狭小，对周围解剖结构显露欠佳，存在一定的手术风险，再次椎管开窗可以有效较少此种风险。c)对腹侧压迫疗效确切，但对于背侧疤痕压迫黏连引起神经症状的患者，椎间孔镜下分离极为困难，且通道狭小，容易损伤神经根等。d)患者若髂髂棘较高，L5S1复发性腰椎间盘突出常常侧方入路穿刺困难，椎板间入路因上次手术造成疤痕，难以达到减压目的。e)对于存在神经根变异的，椎间孔镜下损伤的可能性就较大［6］。f)学习曲线陡峭，需要专业的正规的训练，复发性腰椎间盘突出症对术者要求更高，需要更加耐心的分离。

总之，经皮椎间孔手术是治疗复发性腰椎间盘突出症比较安全有效的新术式，具有损伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、可以早期下床等优点，是治疗复发性腰椎间盘突出症的一种安全有效的方法，但是并不能代替椎板开窗椎间盘髓核摘除等传统手术，不能强行对所有复发性椎间盘突出症患者实施，要严格掌握适应证，保证手术效果。

参考文献:

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［4］高国勇，镇万新，刘俊良，等．经皮椎间孔镜微创手术治疗复发性腰椎间盘突出症疗效观察［J］．新乡医学院学报，2014，31(4):290-292．

［5］韩康，高浩然，卞娜，等．经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症临床疗效比较［J］．中华全科医学，2015，13(6):868-871．

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作者简介:苏建成(1981－)，男，主治医师，深圳市龙岗中心医院脊柱外科，518006。

收稿日期:2015-07-31

基金项目:深圳市知识创新计划项目(20150225094534);*本文通讯作者:包杰

文章编号:1008－5572(2016)03－0261－04

中图分类号:R681．5+3

文献标识码:B