两种椎管减压方法治疗胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压的比较

沈友银，杨月舟，汤龙海，孙振中，殷渠东(．无锡市仁德医院骨科，江苏无锡　4000;．无锡市第九人民医院骨科，江苏无锡　406)



两种椎管减压方法治疗胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压的比较

沈友银1，杨月舟1，汤龙海1，孙振中2，殷渠东2
(1．无锡市仁德医院骨科，江苏无锡214000;2．无锡市第九人民医院骨科，江苏无锡214062)

摘要:目的探讨两种椎管减压方法治疗胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压的效果。方法回顾性分析2006年5月至2014年5月，86例患者行椎弓根螺钉复位固定加保留椎板椎管减压(试验组43例)或椎板切除椎管减压(对照组43例)，男50例，女36例;年龄19～70岁，平均年龄34．5岁。比较两组手术时间、术中失血量，术后1周和术后12个月随访时椎体后缘高度、残留椎管受压，以及末次随访时神经损伤Frankel分级恢复和腰背痛VAS评分。结果试验组手术时间和术中失血量均少于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0．05)。术后1周和术后12个月两组椎体后缘高度和残留椎管受压比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。末次随访除完全性神经损伤外，不全性神经损伤患者均有不同程度恢复，两组不全性神经损伤患者神经功能恢复比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组视觉模拟评分(visualanalogue scale，VAS)比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论保留椎板椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折伴严重椎管受压与椎板切除椎管减压的复位减压效果相近，而手术创伤和腰背痛更轻。

关键词:胸腰椎爆裂骨折;椎管受压;椎管减压;保留椎板

胸腰椎爆裂骨折均合并不同程度椎管受压，临床上通常将大于椎管面积50%的椎管受压称为严重椎管受压［1-2］。椎弓根螺钉是胸腰椎骨折经典的内固定方法，对于伴有严重椎管受压的胸腰椎爆裂骨折，以往行后路椎弓根螺钉复位固定同时基本都行椎板切除椎管减压，近年［3-6］报道采用椎弓根螺钉复位固定间接复位和开窗椎管减压保留椎板方法逐渐增多。本文回顾2006年5月至2014年5月，采用椎板切除椎管减压和保留椎板椎管减压两种方法治疗数量相同两组胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压患者临床资料，探讨两种方法治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组共86例，男50例，女36例;年龄19～70岁，平均年龄34．5岁。爆裂骨折类型:A型9例，B型41例，C型17例，D型6例，E型13例。骨折部位:L126例，T1218例，T1113例，L213例，L39例，T104例，L42例，L31例。椎体后缘高度为(54．57±9．71)%;椎管受压程度为(65．87± 16．36)%;合并神经功能损伤51例，Frankel分级A级3例，B级11例，C级17例，D级13例，E级7例;视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(7．08±1．16)分;伤后至手术时间为(6．08±2．75)d。81例患者术后12个月左右取出内固定。按椎管减压方法不同分为:保留椎板椎管减压组(试验组43例)和椎板切除椎管减压组(对照组43例)。

1．2手术方法气管内插管全麻，俯卧位。以骨折伤椎为中心行后正中切口，暴露伤椎及相邻椎的上下椎板关节突及横突基底，于伤椎上下邻近脊椎的后方解剖标志确定进钉点，钻孔后置入短克氏针经C型臂X线机证实位置良好后置入椎弓根螺钉，安装椎弓根螺钉钉棒系统或AF逐渐撑开实施器械复位，直到C型臂X线机透视示腰椎生理性前凸、伤椎椎体后缘高度和上下邻近椎间盘高度基本恢复正常才停止撑开，然后拧紧螺帽。对照组:将较严重一侧或两侧椎板切除，从硬脊膜囊后外侧进入椎体后方，向前推挤突入椎管骨块复位或摘除松动游离骨块，直到肉眼见椎体后壁无明显凹凸、硬脊膜囊无受压、恢复椎管通畅和脊髓搏动。部分患者减压后行横突间植骨。试验组:对于L1以下且无神经损伤的腰椎爆裂骨折，椎弓根螺钉复位固定后若伤椎椎体后缘变直呈一线影，并且椎体后缘未见骨折块阴影，就不需再行椎板间开窗法椎管减压，直接结束手术;而对于L1及L1以上爆裂骨折，伴神经损伤的爆裂骨折，D型爆裂骨折和C型臂X线机透视见伤椎椎体后缘未变直或椎体后缘见骨折块阴影者四种情况，需要行开窗法椎管减压。开窗法椎管减压具体操作为:根据爆裂骨折类型或椎体后缘向后突出最严重部位选择在伤椎椎板的上或下一间隙水平行双侧椎板间开窗进入椎管。开窗范围以能显露和推挤椎体后缘后突骨块为准，一般为椎板的1/3～1/2。然后，用神经剥离子小心松解并牵开硬脊膜囊，探明突入椎管的阶梯状或凹凸不平的后凸椎体骨块，用棉片填塞后予以复位。在胸椎以及胸腰椎联合部注意牵开硬膜囊不能过度，由此产生的显露困难，可用专用“C”型或“L”型推挤器向前推挤突入椎管的骨块复位(见图1)［7］，直到用神经剥离子探查见椎体后壁无明显凹凸、硬脊膜囊无压迫、恢复椎管通畅和脊髓搏动。最后于两侧对称地稍微适度撑开椎弓根螺钉后锁紧螺丝完成手术。部分患者减压后行横突间和关节突关节植骨。

图1　专用“C”型和“L”型椎体骨折推挤器

1．3观察指标和统计学方法记录手术时间和术中失血。术后1周和术后12个月随访行X线片和CT检查，合并神经损伤者行MRI检查，测量椎体后缘高度(侧位X线片骨折椎体后缘高度与上下邻近椎体后缘高度平均值的百分比)和残留椎管受压(CT测量骨折后椎管受压面积与椎管面积的百分比)情况，以及末次随访时腰背痛VAS评分和神经功能Frankel分级恢复情况。采用SPSS 16．0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用卡方分析，计量资料组间比较采用t检验，结果以(±s)表示，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

术后切口无感染，均Ⅰ期愈合。试验组的手术时间和术中失血量分别为(102．42±17．25)min和(411．40±104．37) mL，均少于对照组的(119．58±14．58)min和(510．72± 68．62)mL，两组差异有统计学意义(t值分别为－3．341和－5．307，P＜0．05)。所有患者均获随访，随访时间为18～48个月，平均22．4个月。术后1周试验组的椎体后缘高度和残留椎管受压分别为(98．66±0．02)%和(13．06%± 0．45)%，对照组为(98．12±0．02)%和(10．76±0．45)%，两组比较差异均无统计学意义(t值分别为1．349和1．194，P＞0．05);术后12个月试验组的椎体后缘高度和残留椎管受压分别为(97．78±0．02)%和(9．97±0．43)%，对照组为(97．35±0．02)%和(8．02±0．43)%，两组比较差异均无统计学意义(t值分别为1．478和1．481，P＞0．05)。末次随访除完全性神经损伤外，不全性神经损伤患者均有不同程度恢复，两组不全性神经损伤患者神经功能恢复分别为(1．32± 0．71)级和(1．33±0．86)级，两组比较差异无统计学意义(Z=－0．365，P＞0．05);两组VAS评分分别为(1．81± 0．80)分和(2．56±0．96)分，两组比较差异有统计学意义(t=－3．544，P＜0．05)。见表1。

表1　两组患者手术情况、术后椎管受压、腰背疼和神经功能比较(±s)

表1　两组患者手术情况、术后椎管受压、腰背疼和神经功能比较(±s)

组别　　手术时间(min)术中失血(mL)椎体后缘高度(%)术后1周　　术后12个月椎管受压(%)术后1周　　术后12个月VAS术后12个月(分)神经功能恢复术后12个月(级)试验组　102．42±17．25　411．40±104．37　98．66±0．02　97．78±0．02　13．06±0．45　9．97±0．43　1．81±0．80　1．32±0．71对照组　119．58±14．58　510．72±68．62　98．12±0．02　97．35±0．02　10．76±0．45　8．02±0．43　2．56±0．96　1．33±0．86 P值　　＜0．05　　＜0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＜0．05　　＞0．05

典型病例为一45岁女性患者，L1爆裂骨折椎管严重狭窄，行椎弓根螺钉复位固定、保留椎板椎管减压，手术前后影像学资料见图2～5。

3讨　　论

对于胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压的患者，以往在行后路椎弓根螺钉复位固定同时行单侧或双侧椎板切除，椎板切除后再从一侧或两侧进入椎体后缘推挤突入椎管骨块复位，或者摘除松动游离骨块来达到有效椎管减压。双侧椎板切除破坏了后柱结构，内固定取出后必然带来后柱不稳和慢性腰背痛，这已被实验和临床研究所证实［8-9］，而且即使同时行横突间植骨，但融合效果较差［10］。因此，全椎板切除椎管减压未行椎间融合这种手术方法目前已经淘汰［1，8］，单侧椎板切除椎管减压也部分影响脊柱后柱稳定性［8］。近年来，主张保留椎板椎管间接减压和开窗法椎管减压治疗较严重椎管受压和伴神经损伤胸腰椎爆裂骨折报道，它既可使残留椎管受压恢复到较为安全范围内，达到有效椎管减压目的，又可最大限度地保留椎板结构和维持脊柱稳定性［1，3-6，11］。

胸腰椎爆裂骨折为暴力传递到脊柱致前中柱瞬间发生压缩和由内向外散开性骨折，脊柱后路椎弓根螺钉具有三柱固定和三维矫正作用，使胸腰椎骨折术后达到解剖复位成为可能。手术追求的是尽可能靠体位复位和椎弓根螺钉系统合理地轴向撑开，使腰椎生理性前凸、伤椎椎体后缘高度和上下邻近椎间盘高度完全恢复脊柱正常序列。实验研究表明，胸腰椎爆裂骨折后后纵韧带和椎间盘纤维环绝大多数保持完整，仅少数发生部分撕裂［1，3-4］。因此，靠过伸体位复位恢复腰椎生理性前凸基础上使用椎弓根钉钉棒系统，通过对前后纵韧带和椎间盘纤维环的轴向牵拉使压缩椎体高度复位，同时，主要通过后纵韧带和椎间盘纤维环作用使突入椎管内的碎骨块能够间接复位，这已在实验和临床上均得到验证［1，3-5，11-12］。林野等［1］模拟L1爆裂骨折实验研究，椎管受压平均为45．40%，在椎间盘切断组椎管受压降为24．60%，椎管复位率为45．78%;在后纵韧带切断组椎管复位率为52．38%，椎管受压降为21．62%;在后纵韧带和椎间盘完整组，椎管受压降为17．57%，椎管复位率为61．28%。Sjostrom［5］对67例胸腰椎爆裂骨折采用单纯椎弓根螺钉内固定治疗患者研究结果为:在T12椎管受压率由35%降为12%，在L1椎管受压率由37%降为17%，在L2椎管受压率由52%降为35%，三者复位率分别为67．5%、54．1%和32．7%。杨惠林等［13］报道25例胸腰椎爆裂骨折行单纯椎弓根螺钉内固定，在标准侧位X线像上椎体后壁呈现连续、平滑的一线影，提示椎管内骨折块达到有效复位。经术后CT检测，该组病例椎管中矢径由术前35．2%减少至8．6%。说明绝大多数新鲜胸腰椎爆裂骨折可以通过过伸体位复位和椎弓根螺钉系统，使脊柱高度可以获得近似解剖复位，并将残留椎管受压恢复在较小范围内。

图2　L1爆裂骨折术前X线片

图3　L1爆裂骨折术前CT扫描

图4　L1爆裂骨折术后12个月X线片

图5　L1爆裂骨折术后1周CT扫描

在下胸椎和L1脊髓圆锥约占椎管面积65%左右，在L2以下马尾神经约占椎管面积的35%左右。动物实验和临床资料回归性研究也表明，只有当椎管受压到一定程度时神经损伤可能性较大，在脊髓圆锥部位椎管受压临界值为35%左右，在马尾神经部位椎管受压临界值为65%左右［1，14］。因此，通常认为无论保守或手术治疗胸腰椎爆裂骨折，治疗后即刻残留椎管受压在20%以内是较为安全范围，不会对神经造成危害或影响损伤神经的恢复［1，3-5，14］。而且，胸腰椎爆裂骨折合并的椎管受压具有自发性塑性现象，随着时间的推移，椎管受压会愈来愈小，一般在骨折后12个月左右塑型基本停止。Mumford等［15］报道无论胸腰椎爆裂骨折合并轻度或是严重椎管受压，都有自发性塑型现象。Dai［16］报道31例胸腰椎爆裂骨折分为未治疗组、保守组和手术组，随访3～7年，三组的椎管受压均有明显减少，椎管受压由最初的12．3%～74．5%(平均26．2%)到末次随访恢复到5．4%～46．5%(平均19．2%)，其椎管受压的改善率分别为7．6%、8．5%和3．7%。

但是，仍有少数胸腰椎爆裂骨折患者单纯靠间接复位椎管内骨折块，复位不佳，残留椎管受压较多。Gertzbein等［12］报道在手术患者的残留椎管受压达30%～50%，他们认为可能与骨折块旋转、损伤严重、复位方法不当、复位力量不够、手术时间较晚等多因素有关［17-18］。我们体会，对于严重椎管受压，单纯靠撑开间接复位椎管受压复位不可靠，需要更可靠的开窗法椎管减压。椎管探查的几种情况包括:首先是骨折块旋转，如“D”型爆裂骨折为爆裂旋转暴力所致，容易合并后纵韧带和椎间盘纤维环部分撕裂，突入椎管内的骨折块很难靠间接复位获得良好恢复，一般均需要开窗法椎管减压;其次是椎管受压复位欠佳者往往有椎体高度恢复不够、椎体后缘未变直呈一线影、椎体后缘仍可见骨折块阴影等表现，这些表现提示未完全恢复正常脊柱序列、椎管受压复位欠佳，需要开窗法椎管减压;再次是在L1及L1以上部位，其内为脊髓圆锥，椎管内缓冲面积较少，需要将受压的椎管减压恢复到较小范围;第四是合并神经损伤者，需要可靠椎管减压。对于以上四种情况，我们主张行椎板间开窗法椎管减压，开窗后用专用“C”型或“L”型推挤器向前推挤突入椎管的骨块复位［7］，使椎管得到可靠、有效减压。我们最初将开窗法椎管减压用于治疗胸腰椎爆裂骨折合并50%左右椎管受压患者，获得良好效果，在此基础上逐渐将开窗法椎管减压用于大于50%椎管受压患者。本研究的保留椎板椎管减压组，10例患者完全通过间接复位方法椎管减压，另33例通过开窗法椎管减压，使胸腰椎爆裂骨折严重椎管受压患者术后椎管受压均恢复到20%以内，平均恢复到13．06%。尤其是开窗法椎管减压者，术后椎管受压均恢复到16%以内，平均恢复到10．23%，与椎板切除椎管减压组的椎管受压恢复结果10．76%完全相近。

本研究中，保留椎板椎管减压组手术时间和术中出血均较椎板切除椎管减压组短或少，差异均有统计学意义，说明保留椎板椎管减压较椎板切除椎管减压手术创伤小;两组椎体后缘高度恢复差异无统计学意义，因为两组复位方法相同;两组术后即刻椎管受压平均恢复均在15%以内，虽然椎板切除椎管减压组术后即刻和术后12个月的残留椎管受压均小于保留椎板椎管减压组，但差异均无统计学意义，因为两组处理突入椎管的骨块方法基本相同，即使行椎板切除椎管减压，椎体后缘凹凸不平也不可能完全复位，仍有少部分突出，部分靠椎板切除后相对扩大了椎管后方面积起缓冲减压作用，而保留椎板椎管减压即使残留部分椎管受压，但残留较少，完全可达有效椎管减压范围，所以两组差别较小;末次随访时两组合并不全性神经损伤神经功能恢复差异均无统计学意义，因为术后残留椎管受压两组均达有效减压，说明两组的椎管减压效果相近;末次随访时保留椎板椎管减压组腰背疼较椎板切除椎管减压组轻，两组差异有统计学意义，说明保留椎板组对维持脊柱的稳定性优于椎板切除组。因此，根据本研究临床资料的分析，我们认为采用保留椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折伴严重椎管狭窄是一种可行、有效的手术方法。

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作者简介:沈友银(1965－)，男，副主任医师，无锡市仁德医院骨科，214000。

收稿日期:2015-07-10

文章编号:1008－5572(2016)03－0257－04

中图分类号:R683．2

文献标识码:B