经Quadrant通道TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病

李鹏，侯秀伟，胡军华，徐永辉，吴广良(河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科，河南漯河　462300)



经Quadrant通道TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病

李鹏，侯秀伟，胡军华，徐永辉，吴广良
(河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科，河南漯河462300)

摘要:目的探讨经Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧经Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效。方法回顾性分析自2011年6月至2013年3月，采用经Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段退行性腰椎疾病患者46例，男29例，女17例;年龄44～68岁，平均56．8岁。其中腰椎间盘突出症21例，腰椎管狭窄症13例，腰椎滑脱症12例。记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量，采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛评分标准和视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估临床疗效。结果

46例患者均获随访，随访时间11～24个月，平均为17．6个月。平均手术时间(135．28±25．32)分，平均术中出血(189．19±58．63)mL，平均术后引流量(89．20±17．26)mL。术前VAS评分平均(8．12±1．34)分，末次随访时为(3．16±0．67)分，术前JOA评分平均(15．36±3．27)分，术后末次随访时为(21．19±1．51)分，术前及术后有明显差异。结论Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病的手术方式，具有术中及术后出血少、机体创伤小、术后康复快等优点，是治疗单节段腰椎退行性疾病的有效手术方式。

关键词:经椎间孔融合;微创;Wiltse入路;腰椎退行性疾病

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症是临床上常见的腰椎退行性疾病，常随着时间进展患者病情逐渐加重，大多数病例经过正规保守治疗却效果不佳，而需要手术治疗［1-2］。随着微创理念的发展和微创技术的进步，经Quadrant通道TLIF技术以及经Wiltse间隙固定技术目前均非常成熟［3-4］。我科室自2011年6月至2013年3月采用经Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧经Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病46例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者共46例，男29例，女17例;年龄44～68岁，平均56．8岁。腰椎间盘突出症21例，腰椎管狭窄症13例，腰椎滑脱症12例。均有明显的间隙性跛行和腰痛，病程4～72个月。影像学检查结合症状和体征确诊为单节段腰椎退行性疾病，病变节段L4～531例，L5S115例。伴有一侧下肢放射痛或间歇性跛行者38例，双侧8例。患者均经过严格保守治疗3个月无效后行手术治疗。

1．2手术方法气管插管全身麻醉，麻醉成功后患者俯卧于脊柱手术床上。C型臂X线机透视确定腰椎病变节段，在病变侧距脊柱中线旁2．5 cm处做1个长3．5 cm的纵行皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。通过竖棘肌与多裂肌间隙逐级插入扩张套管，钝性剥离软组织，在扩张管外插入Mast Quadrant扩张器并锁定在手术床上。撑开Mast Quadrant扩张器，连接Mast Quadrant专用的冷光源，暴露病变节段的上下关节突关节，植入椎弓根定位针。透视间隙及定位针位置满意，植入椎弓根螺钉。用髓核钳清除椎板表面软组织，切除上位椎体的下关节突，椎板咬骨钳咬除病变椎间隙的上椎板下缘及下椎板上缘，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，保护神经根，充分减压神经根管。切除椎间盘并处理椎间隙及清理终板软骨。选择合适椎间融合器植入。透视螺钉及融合器位置满意。对侧经Wiltse 入路植入椎弓根螺钉。双侧安装连接棒，适当加压后锁紧螺钉尾帽。如患者为双下肢症状，咬除棘突基底骨质，并逐步潜行减压至对侧的椎板下，仔细清除部分对侧黄韧带，减压对侧神经根管。如为腰椎滑脱患者，在植入螺钉后提拉复位后再行患侧减压，处理椎间隙，植入椎间融合器后适当加压固定。充分止血，冲洗切口，减压侧植入引流管1根，对侧植入引流片。关闭切口。

1．3术后处理术后24 h拔出引流片，48 h拔除引流管。48 h内常规应用抗生素预防感染。对于双侧减压，术后对侧神经根水肿患者应用脱水剂。早期行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根黏连，1周后做腰背肌锻炼并在腰围保护下下地活动。

1．4疗效评价临床疗效评价采用记录手术前和末次随访时日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分和视觉模拟评分(visualanalogue scale，VAS)。术后改善率= ［(术后评分－术前评分)/(29－术前评分)］×100%。通过改善率可了解临床治疗效果。大于等于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，小于25%或评分低于术前为差。

1．5统计学处理采用SPSS 16．0软件进行统计学分析，记录下腰痛JOA评分和VAS评分，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

所有患者手术切口均一期愈合，无定位错误、感染、脑脊液漏和神经功能损伤等并发症，未出现椎弓根螺钉及融合器松动、断裂、移位现象。46例患者均获随访，随访时间11～24个月，平均17．6个月。平均手术时间(135．28±25．32) min，平均术中出血(189．19±58．63)mL，平均术后引流量(89．20±17．26)mL。术前及术后有明显差异(P＜0．05)。末次随访时JOA及VAS评分均较术前有明显改善。术前VAS评分平均(8．12±1．34)分，末次随访时为(3．16±0．67) 分;术前JOA评分平均(15．36±3．27)分，术后末次随访时为(21．19±1．51)分。JOA改善率:优27例，良15例，中4例，优良率为91．3%。

典型病例为一50岁男性患者，腰痛伴左下肢疼痛18个月。术前诊断L4～5腰椎间盘突出症(左后外侧)，手术前后影像学资料见图1～4。

图1　术前腰椎MRI示L4～5间盘左侧突出

图2　术中MASTQuardrant通道下定位针透视

图3　术中MASTQuardrant通道下植入椎弓根螺钉

图4　术后复查腰椎正侧位X线片示内植物位置满意

3讨　　论

3．1腰椎退行性疾病手术方法腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及腰椎滑脱症是常见的下腰椎退行性疾病。正规的保守治疗无效或者疗效差，影响患者日常生活或者已经引起下肢功能障碍者，需要选择手术治疗。目前最常用的手术方法有后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等［3-5］。近年来随着微创器械及设备的发展，微创理念的普及，多种微创治疗腰椎退行性疾病的方法逐渐推广。微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive surgery-transformational lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以及改良的经皮椎弓根螺钉内固定联合Quadrant微创撑开系统治疗腰椎退行性疾病等［5-7］。

3．2经Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病的优势多裂肌是躯干肌中的重要肌群，主要起稳定脊柱的作用，多裂肌每个肌束仅由单一神经分支支配，分支间无交通［8］。传统的开放手术方式采取后正中切口，对双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉损伤和失神经支配，加上同时切除棘突及其韧带致后柱结构破坏严重，导致脊柱屈曲力量减弱和迟发性脊柱不稳，部分患者术后长期腰背部疼痛，可减低术后疗效。再者，脊柱后柱结构的破坏使得融合区域的邻近椎体承受异常载荷，可增加邻近节段退变的发生［9］。

微创TLIF主要通过钝性分离从多裂肌及最长肌间隙进入，其利用软组织膨胀技术，通过管道牵开器获取视野，避免剥离椎旁软组织。在扩张管由小到大撑开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本不形成瘢痕组织，可保留椎旁软组织的生理功能，降低术后腰背部疼痛的发生率［8-9］。通道扩张器对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器四周，可降低传统使用牵开器牵拉的方法使局部肌肉受到长时间牵拉，导致肌内压增加而引起的肌肉变性、坏死的发生率。同时术中出血及术后引流量较开放手术明显减少［10-11］。

对侧经Wiltse间隙而不使用Quadrant通道直接植入椎弓根螺钉具有置钉快、手术创伤小、术中及术后出血少、医患放射暴露少等优点［8］。相对于经皮椎弓根螺钉花费较少，医患放射暴露少。

3．3微创TLIF的适应证及术中注意事项目前微创TIIF的适应证仍有一定争议，公认的微创TLIF的适应证是:a)各种原因引起的腰椎不稳，腰椎滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°);b)腰椎间盘突出症减压;c)局部的椎管狭窄。微创TLIF也适用于再次手术者，因为第1次手术很少涉及椎间孔，故此处瘢痕形成少，再次手术显露操作容易［12］。Quadrant通道侧TLIF术中注意事项:a)术前需透视准确定位手术区域和皮肤切口。术前准确定位和术中植入定位针后再次透视定位非常重要。减压侧经通道植入螺钉后，由于皮肤牵拉对侧切口易出现偏差，经Wiltse入路植入螺钉时容易出现节段定位错误问题。b)术中牵开器的长度决定了手术器械的活动度，需选用合适长度的扩张套管。长柄的手术器械更能保证术中清晰的视野，术者可以优势手拿器械，另一手拿吸引器。c)术中减压时注意尽量避免硬膜囊的撕裂，我们的经验是椎板钳咬合后轻轻扭转下，查看硬膜囊是否随之移动，确认无硬膜囊被咬合后再退出椎板钳，能有效避免硬膜囊撕裂。如发生硬膜囊撕裂，直接缝合最有效，需扩大切口，甚至必要时转为开放手术。d)双侧均有症状需要潜行减压到对侧的病例，术中要充分保护好硬膜囊及对侧神经根，完全在直视下操作，避免损伤硬膜囊及神经根。

4结　　论

Quadrant通道一侧微创TLIF联合对侧Wiltse间隙固定治疗单节段腰椎退行性疾病的手术方式，具有术中及术后出血少，对于机体创伤小，对于腰椎后方稳定结构破坏小，术后恢复快，患者可以早期下床活动等优点。掌握好适应证，是治疗单节段腰椎退行性疾病的有效手术方式。

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作者简介:李鹏(1985－)，男，主治医师，河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科，462300。

收稿日期:2015-08-19

文章编号:1008－5572(2016)03－0254－04

中图分类号:R681．5+7

文献标识码:B