微型钛板与带线螺钉在颈后路手术中应用的疗效对比

张邵军，李会军，庞伟峰，李东利，苏巍，姚栋，郭大兴，齐峰(武警山西总队医院骨二科，山西太原　030006)



微型钛板与带线螺钉在颈后路手术中应用的疗效对比

张邵军，李会军，庞伟峰，李东利，苏巍，姚栋，郭大兴，齐峰
(武警山西总队医院骨二科，山西太原030006)

摘要:目的比较Arch微型钛板固定与带线锁定螺钉悬吊在颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术中的临床疗效。方法分析2006年3月至2011年8月我院行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形手术治疗的47例多节段脊髓型颈椎病的患者，开门节段均为C(3～7)。其中带线锁定螺钉悬吊门轴固定25例(悬吊固定组)，Arch微型钛板固定开门侧22例(钛板固定组)。统计两组的手术时间、术中出血量、术后外固定时间、住院天数、住院总费用、轴性症状、手术前后的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分及改善率、颈椎总活动度(range ofmotion，ROM)变化，术后及末次随访时颈椎CT轴位像测量的开门幅度变化等，对两组进行比较。结果47例患者中，43例获得门诊或电话随访，随访6～28个月，平均18个月，随访率91．49%。两组患者术前临床资料均包括性别、年龄、术前JOA评分和ROM无统计学差异。术后及随访临床资料包括手术时间、术后并发症、轴性症状、ROM、开门幅度变化等。Arch微型钛板固定组在手术费用上较带线锁定螺钉悬吊固定组略高，术后颈托外固定时间短，且差异有统计学意义(P＜0．05)。ROM变化小，开门幅度变化小，但无统计学意义，其余各项比较均无显著性差异。悬吊固定组出现C5神经根麻痹1例。结论Arch微型钛板内固定和带线锁定螺钉悬吊在颈椎后路单开门术中均可有效防止开门椎板的再关门，Arch微型钛板内固定可为开门的椎板提供即刻、更稳定的固定，减低潜在的再关门风险，缩短术后外固定时间，减少或减轻轴性症状的发生，有较好的远期疗效。

关键词:颈椎病;后路单开门;Arch微型钛板

颈椎后路单开门椎管扩大减压椎板成形术在治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondyloticmyelopathy，CSM)、颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)等疾病方面已成为经典术式［1］。针对此类患者，现有的循证医学证据证明手术治疗是安全的，并发症的发生率也较低，手术治疗通常能更快、更大程度地改善症状。但传统的后路单开门悬吊固定手术术后并发再关门和轴性疼痛风险较高，如单开门术后有长期颈背痛即轴性症状的患者占45%～80%［2］，如再关门后临床症状随时间推延有所反复。因此，人们一直在努力通过手术方式的改进来减少并发症的发生，减少手术后再关门的发生。本文通过同一组医生行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术，采用两种术式即带线锁定螺钉悬吊门轴固定与Arch微型钛板固定，比较两种术式的临床效果差异，现汇报如下。

1资料与方法

1．1一般资料2006年3月至2011年8月我院行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形手术治疗47例多节段脊髓型颈椎病患者。开门节段均为C3～7，固定节段亦为C3～7。全部患者采用随机数字表法进行随机分组，带线锁定螺钉悬吊门轴固定25例(悬吊固定组)，其中男16例，女9例，平均年龄(54．16±13．80)岁;Arch微型钛板固定开门侧22例(钛板固定组)，其中男13例，女9例，平均年龄(55．05±13．36)岁。一般资料包括年龄、性别，术前日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分、术前颈椎活动总数(range ofmotion，ROM)等两组比较，差异均无统计学意义(见表1)。术前影像学资料包括颈椎正侧位、动力位X线片，颈椎CT加三维重建，颈椎MRI。术后拔除引流管后行颈椎正侧位X线片及CT加重建检查，术后6个月行颈椎正侧位、动力位X线片及CT加三维重建检查。

表1　两组患者的人口统计学资料及术前专科资料比较(±s)

表1　两组患者的人口统计学资料及术前专科资料比较(±s)

组　　别　n　　性别(例)男女年龄(岁)术前JOA评分(分) ROM (°)悬吊固定组25　16　9　54．16±13．80　8．2±3．2　47．5±13．2钛板固定组　22　13　9　55．05±13．36　8．0±2．9　46．9±13．5统计值　　χ2=1．26 P=0．53 t=1．028 P=0．31 t=2．037 P=0．165 t=1．261 P =0．107

1．2纳入与排除标准纳入标准:多节段脊髓压迫所致颈椎病为主要诊断，症状以髓性症状为主，影像学示多节段(3节或以上)脊髓压迫，症状、体征与诊断相符，性别不限，年龄不限，均有完整术前、术后随访资料。

排除标准:双节段或单节段脊髓压迫症状，明确的脊柱后凸，孤立的神经根病变，行单纯的切除椎板减压术式，合并颈椎不稳，肿瘤、创伤、结核或感染导致的前路支撑缺失，合并颈椎先天畸形，无自主行为能力，合并严重内科疾病。

1．3手术方式患者取俯卧位，头架固定头部于屈颈位。取棘突连线后正中切口，术前均注射止血水，在中线切开项韧带，自棘突和椎板上剥离椎旁肌，暴露椎板。C7棘突远端截除(C6棘突过长时也截除)，使得残留棘突高度与其他颈椎棘突相当。悬吊固定组需先于C3～7棘突基底部打孔。使用三关节咬骨钳或高速磨钻在C3～7右侧椎板和侧块关节交界处开“V”形槽作门轴(保留内层皮质骨)。左侧同样使用三关节咬骨钳或高速磨钻在C3～7右侧椎板和侧块关节交界处切开全层椎板。切开左侧C2、T1椎板间黄韧带，将C3～7椎板自左向右掀起，开门椎板间距离约12mm(悬吊固定组略大)。

悬吊固定组:于C3～7右侧侧块采用Magerl侧块钉置入技术置入直径2．8mm，长11．7mm的带线锁定螺钉，将线穿入同节段棘突基底部孔道，保持开门约13mm收紧并打结。

钛板固定组:选微型重建钛板(Arch椎板成型系统)预弯后，先试模确定迷你板的尺寸，用直径2．0mm、长6～8mm微型自攻螺钉将双弯微型钛板固定于相应节段侧块及掀起的椎板上，术中用神经剥离子探查椎板固定钉长度是否合适。

常规冲洗伤口，彻底止血，留置负压引流管，将C2棘突上肌肉附着点给予重建，如缝合困难时可将头部略后伸以利重建，逐层关闭伤口。术后留置引流管24～48 h，拔除引流管后鼓励患者坐立或离床活动。悬吊固定组颈围领保护5～6周，钛板固定组3～4周，术后定期随访。两组患者接受相似的围手术期处理。

1．4研究内容记录两组的人口统计学特征(包括年龄和性别)、手术时间、术中出血量、术后外固定时间、住院天数、住院总费用、轴性症状、手术前后的JOA评分及改善率、ROM变化、术后及末次随访时颈椎CT轴位像测量的开门幅度变化等。ROM测量:依照Nishituzi方法(见图1)，测量屈曲位C2、C7椎体后缘连线的夹角a1，过伸位夹角a2，如果过伸时颈椎反曲畸形则a2为负值，ROM角a=a1+a2。开门幅度测量方法:测量术后CT轴位像各椎体开门侧侧块缘到椎板缘的距离，取平均值(见图2)。JOA改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%。

图1　颈椎总活动度测量示意

图2　开门幅度测量(mm)

1．5统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差进行描述，计数资料用百分比进行描述;性别用卡方检验进行统计学分析;两组间比较采用独立样本t检验进行统计学分析;P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

共47例患者纳入研究，其中带线锁定螺钉悬吊固定组25例，微型钛板固定组22例。43例获得门诊或电话随访(两组各失访2例)，随访6～28个月，平均18个月，随访率91．49%。两组病例术中均未发生神经根、硬膜、脊髓损伤，无医源性导致门轴侧椎板断裂的病例。术后无脑脊液漏，无硬膜外血肿形成、切口感染及颈椎生理反曲等并发症。悬吊固定组出现1例C5神经根麻痹，三角肌无力症状，经脱水、激素、营养神经等治疗后6周复查时已完全恢复。全部患者术后复查X线片及CT均显示开门良好，术后6个月复查CT门轴均骨性愈合，且术后均未出现再关门病例。末次随访时钛钉和钛板位置良好，无松动、拔出和断裂。两组患者围手术期比较(见表2)，悬吊固定组手术时间为(114．20±13．9) min，与钛板固定组(134．86±12．3)min相比，手术时间较短，两者比较差异无统计学意义;两组在出血量、住院天数比较差异无统计学意义;在外固定时间上钛板固定组短，在住院总费用方面钛板固定组较多，两者比较差异有统计学意义。术后6个月及末次随访的各项指标(见表3)，悬吊固定组轴性症状发生率(27．15±10．11)%，微型钛板组为(23．14 ±10．26)%。两组在术后轴性症状、JOA改善率、开门幅度变化、术后ROM等方面比较差异均无统计学意义。两组手术前后影像学资料见图3～7。

表2　两组患者围手术期各项指标比较(±s)

表2　两组患者围手术期各项指标比较(±s)

组　　别　n　　手术时间(min)出血量(mL)术后外固定时间(d)术后住院天数(d)住院总费用(万元)术后开门幅度(mm)悬吊固定组　25　114．20±13．9　260±156　35±3　6．10±2．15　4．10±1．20　13．2±1．3钛板固定组　22　134．86±12．3　300±114　21±6　6．20±3．14　5．45±1．35　10．5±2．5 t值0．306　0．97　3．17　1．16　2．78　1．32 P值　＞0．05　　＞0．05　　＜0．05　　＞0．05　　＜0．05　　＞0．05

表3　两组患者术后6个月及末次随访时各项指标比较(±s)

表3　两组患者术后6个月及末次随访时各项指标比较(±s)

组　别　n　轴性症状发生率(%)术后6个月JOA评分(分) JOA改善率(%)颈椎总活动数(°)术后6个月开门幅度(mm)手术前后开门幅度变化(mm)悬吊固定组　23　27．15±10．11　12．7±2．56　57．3±4．9　32．3±10．511．5±1．8　2．3±1．4钛板固定组　20　23．14±10．26　13．4±1．53　56．1±8．2　34．5±11．2　9．8±2．1　1．8±1．6 t值2．31　1．41　1．01　0．52　0．75　1．20 P值　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05

图3　Arch组术前核磁示脊髓受压

3讨　　论

图4　Arch组术后X线片示内固定位置良好

3．1颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术的历史颈椎后路单开门术式由Hirabayashi等人设计［3］，是治疗多节段脊髓型颈椎病及颈椎管狭窄的经典术式。自日本学者开展以来［4］，在临床上取得了十分满意的疗效。但在对采取传统悬吊术式患者的术后随访观察中，许多学者发现部分患者术后出现再关门现象导致短期症状复发或者缓解不彻底。而且传统方法利用骨块和缝合技术，特别是选择将棘突缝合在对侧较为坚韧的小关节囊上，术后部分患者出现了颈肩部持久的疼痛、僵硬、沉重感以及颈部活动受限等症状，即为轴性症状［5］。目前认为AS与颈部的肌肉、小关节以及颈部神经根有关系，因此现在临床应用的颈椎单开门扩大成型术已逐渐改良。刘洪等［6］采用伊藤法单开门颈椎管扩大椎板成形术，将植骨块通过钢丝或尼龙线捆绑固定在开门侧的椎板和小关节之间。孙宁等［7］用锚定法将打开的椎板用锚钉固定于铰链侧的侧块上，但固定方法主要用于铰链侧的稳定，开门侧缺乏可靠支撑，在外力作用下发生再关门的风险较大。据Satomi等［8］报道，各种改良的椎管成形术仍存在1．5%～34%的再关门率。1996年O'Brien等人将颌面部的微型钛板改良后用于颈椎管扩大成形术中［9］，目的在于减少再关门率及轴性症状发生率。Yang等［10］对54例颈椎病患者采用单开门椎管扩大椎板成形术进行治疗，其中29例采用微型钛板固定，25例采用传统缝线悬吊固定，结论为微型钛板内固定和传统缝线悬吊均可以有效防止单开门椎管扩大椎板成形术后再关门，微型钛板内固定能减少术后轴性症状的发生和颈椎曲度的丢失［11］。

图5　Arch组术后核磁示脊髓受压解除

图6　带线锁定螺钉固定组术前核磁示脊髓受压

图7　带线锁定螺钉固定组术后X线片示内固定位置良好

3．2两种方法的比较单开门椎管扩大椎板成形术的手术目的是增加椎管容积，解除了多节段突出的间盘、骨化的后纵韧带等对脊髓和神经根的压迫，为神经、脊髓的恢复提供空间。两种固定方法均避免了传统的单开门术式在悬吊过程中，针线可能对小关节囊周围组织中的颈神经后支造成刺激或损伤，甚至将神经与其他组织缝扎在一起，导致肌肉痉挛或疼痛［12］。带线锁定螺钉悬吊门轴固定的特点是线钉一体，可避免系于侧块螺钉根部的粗丝线滑脱、断裂等，且螺钉带有锁定功能，防止了螺钉脱出导致再关门或门轴不愈合，钛质侧块螺钉可作为一次性置入物，无需二次手术取出。该手术方法虽然达到了脊髓减压的目的，但硬膜暴露于椎管外，没有做到真正的椎管成形，且术后较长时间佩戴硬质围领也可进一步造成后伸肌群的逐渐萎缩，使颈椎正常生理前凸不能有效维持，最终发生疲劳、疼痛等临床症状。Arch微型钛板固定使开门侧椎板人为成形，使裸露的硬脊膜得到保护，有效阻挡了术后软组织及瘢痕组织侵入椎管内，防止二次椎管狭窄、脊髓受压而致症状复发。且术中达到即刻稳定，术后外固定时间短，可早期进行颈项肌功能锻炼，能减少或减轻轴性症状。本文中两组病例比较，钛板固定组术中出血量略多、手术时间略长，但差异无统计学意义。

3．3微型钛板固定的优越性Arch微型钛板固定方法是通过微型钛板在掀起的椎板和同侧侧块之间形成稳固的桥接固定，使同一节段的椎板和侧块结合成一体，开门后的椎板在颈椎屈伸和旋转过程中不会受到应力，对开门侧形成真正的刚性支撑，维持脊柱后结构固定在手术时的位置，达到了术后即刻稳定，可有效防止术后再关门或开门幅度的丢失。另外，该钛板切迹低，可以防止刺激周围软组织而产生炎性症状，且钛板固定对门轴侧也起牢固的稳定作用，利于门轴侧骨性愈合，防止椎板原位还纳。该术式侧块螺钉无需双皮质固定，且螺钉长度有限，因此理论上不存在造成椎动脉和神经根损伤的风险。本组病例随访时CT示均无再关门现象，且门轴均骨性愈合，其固定效果确实。颈椎单开门成形术后，临床上以颈背部疼痛、不适等轴性症状较为常见，一直困扰着医生和患者。轴性症状产生的原因，确切机制尚不清楚，一般认为与以下因素有关:颈椎后方肌肉韧带复合体损伤，稳定性差，关节囊及周围软组织的破坏，颈部外固定时间长，颈部软组织的黏连、瘢痕重，颈部肌肉的萎缩、康复不全等［13］。目前已经认识到，开门手术时破坏颈后韧带复合体，特别是颈后伸肌群在C2棘突的附着，是引起AS的原因之一。因为该复合体是维持颈椎静态稳定的主要结构，而附着在其上的颈后伸肌群以及附着在C2棘突上的头半棘肌和颈半棘肌又是维持颈椎动态稳定的重要结构。研究证实，保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术，其生物力学稳定性，特别是颈椎前屈时的稳定性明显优于传统术式，术后轴性症状的发生率也均明显低于传统单开门术。本文中将C2棘突上肌肉附着点均给予重建，术后给予短期(3周)围领保护，在软组织愈合后即开始早期项背肌锻炼和颈椎屈伸活动锻炼，很大程度上降低了颈椎后伸肌群肌肉的黏连和萎缩，使得颈椎后伸肌群的功能得到了及时的提升，有效地维持了颈椎正常的生理前凸，降低了颈椎生理曲度进一步的丢失和后凸畸形的发生率。有文献报道，术后早期活动颈部、适当的颈项部肌肉功能锻炼是重建颈椎生理弧度、阻止颈椎曲度丢失和防止颈椎后凸畸形的有效方法。同时，Arch微型钛板内固定避免了对小关节囊的刺激和损伤，对小关节囊的干扰降低到了最低限度，且该钛板组织相容性好，有良好的韧性和强度，易于塑形等特点，不会影响术后CT、MRI等检查。

综上所述，Arch微型钛板固定和带线锁定螺钉悬吊固定单开门椎管扩大椎板成形术皆可有效防止术后再关门。Arch微型钛板固定还可对手术后开门的椎板提供即刻、更稳定的固定，减低潜在的再关门风险，缩短术后外固定时间，便于早期功能锻炼，减少或减轻轴性症状的发生。但我们在实际应用中，仍需明确其适应证和禁忌证，必须依照个体化原则，作出合理选择。同时笔者认为，对于高龄患者，尤其是女性合并有骨质疏松者需慎用，其原因是术后有可能出现钛钉的松动、脱出，出现关门现象，致使椎管再狭窄，造成神经受损。另外，本文中C3～7每个节段均行固定，对于合适的病例，我们是否能尝试在保证各椎板间连接的黄韧带和残存棘突间韧带完整的前提条件下选择C3、C5、C7的跳跃式固定术式，还需进一步研究［14］。由于病例数有限，随访时间尚短，尚缺大量的病例和远期的随访资料分析，长时间是否会出现螺钉松动及脱落，钛板疲劳、断裂等，其安全性、有效性仍需进一步的观察和研究。

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作者简介:张邵军(1964－)，男，主任医师，武警山西总队医院骨二科，030006。

收稿日期:2015-02-06

中图分类号:R681．5+5

文献标识码:B

文章编号:1008－5572(2016)03－0246－05