维持性血液透析患者透析中低血压相关因素的分析

邱金英，李　璐

(赣县人民医院，江西　赣县　341100)



维持性血液透析患者透析中低血压相关因素的分析

邱金英，李璐

(赣县人民医院，江西赣县341100)

摘要:目的:分析低血压的原因及处理方法，预防维持性血液透析低血压的发生。方法:随机抽取我院近几年来收治的38例维持性血透低血压患者，回顾患者临床资料，探究低血压发生的原因。结果: 38例患者经相应治疗后，症状均缓解，血压回升。低血压发生原因:透析中进食、透析超滤过多、透析前服用降压药、透析中服用降压药、无肝素透析、肾性贫血、严重低蛋白血症。结论:探讨低血压的原因及处理方法，改善透析中低血压，可以提高透析疗效，延长内瘘使用时间，防止内瘘的闭塞，改善患者生存质量。

关键词:维持性血液透析;低血压;相关因素

透析中相关低血压IDH是血液透析中常见的并发症，通常指透析中平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)较透析前相比，降低30 mmHg以下，或收缩压降低90 mmHg以下，伴或不伴低血压的症状。常导致透析不能进行，透析不充分，严重者可以引起心律失常、心绞痛、心力衰竭甚至威胁患者的生命。为探讨低血压的原因及处理方法，现就我院收治的38例维持性血透低血压患者的临床资料分析如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选取我院2014年3月21日～9月21日，维持性血透患者共发生低血压38例，其中女25例，男13例，年龄34～75岁，平均49．5岁，原发病:慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病3例，良性肾小球动脉硬化2例，梗阻性肾病(泌尿系结石) 3例。血管通路:内瘘30例，导管8例。

1．2方法38例均采用容量控制式碳酸氢盐透析，每周2～3次，每次4 h，透析液钠浓度135～147 mmol·L－1，钙浓度1．5 mmol·L－1，碳酸氢盐浓度32 mmol·L－1，透析液流量500 mL·min－1，温度37℃，透析模式均采用HD治疗，血流量200～275 mL· min－1。中空纤维透析器面积1．4 m2。

1．3统计学方法使用SPSS 20．0统计软件，计量资料使用±s表示，用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2　结果

2．1低血压原因分析透析中进食16例，透析超滤过多(4 800～5 300 mL) 8例，透析前服用降压药4例，透析中服用降压药4例，无肝素透析4例，肾性贫血HGB 65 g·L－1，严重低蛋白血症1例。

2．2治疗与转归38例透析中低血压患者经输入0．9%氯化钠200～300 mL，停止超滤，停止透析中进食，回血，采用超滤曲线3或6 (透析机型号4008S、DBB27)后，症状均缓解，血压回升。患者治疗前后血压见表1。

表1　治疗前后血压水平对比/mmHg

3　讨论

系统血压的维持主要依靠外周血管阻力及心输出量，当血容量迅速下降，血管扩张，心脏代偿功能不全时易并发低血压。透析低血压常见的原因: (1)超滤脱水量过多过快，降低血流量，致有效循环血流量缺乏。慢性肾衰血液透析治疗时需快速清除体内多出液体。但过快脱水速度，并超过每分钟毛细血管充盈率(0．25 mL·kg－1)，会导致有效循环血流量缺乏，使心脏灌注量降低，并减少了心输出量，造成低血压［1］。(2)尿毒症患者多会出现植物神经病变，其病变程度不同，在血液透析期间，因患者血流量大幅度降低，会加大患者静脉收缩效应，相应引起小动脉收缩，造成低血压的发生。尤其是尿毒症患者合并基础症状，像老年糖尿病患者，合并充血性心衰患者，存在更为严重的植物神经病变，使超滤后期交感神经张力降低，相应减轻了外周血管对交感神经的刺激，从而血液透析时血流量的降低，极易诱发低血压［2］。(3)尿毒症患者在血液透析期间进食，而进食会促进患者机体迷走神经兴奋性，致机体分泌出大量消化液，相应扩张了胃肠血管，一般消化系统分布着血液，而血管扩张相应降低了机体有效循环血量，导致低血压的发生。(4)部分患者在透析前或在透析期间服用降压药物，或使用扩张血管药物，极易诱发低血压。(5)患者合并营养不良或存在严重的肾性贫血，通常营养不良患者在透析期间，对血液透析耐受力较低，易造成低血压;对于严重肾性贫血患者，血红蛋白水平的高低，对外周阻力有着直接作用，贫血会扩张血管，尤其是严重贫血患者，血管大幅度扩张，极易导致低血压的发生。(6)患者合并心脏病变，因患者水钠潴留、贫血、高血压、尿毒症等，会造成患者出现左室肥厚，其严重程度不同;并出现收缩舒张功能不全，当机体血容量或外周阻力降低时，患者在血液透析期间因左室肥厚和心功能不全会导致低血压的发生。并且患者透析期间，合并心包积液会降低心脏灌注量及搏出量，诱发低血压的发生。(7)患者血管活性物质的改变，通常患者机体内部存在着一些血管舒张因子，比如NO，前列腺素E2、PGE2、PGI2［3］。而机体内部不仅存在着血管舒张因子，也存在着血管收缩因子，比如精氨酸加压素(AVP)、内皮素-1等因子。通常机体内部血管舒张因子及血管收缩因子相应平衡，与患者机体血管张力和血压直接影响。尿毒症患者血管内皮素细胞功能异常，会增加机体内部血管舒张因子含量，降低机体内部缩血管物质，导致低血压的发生。如血透患者发生低血压者，其血中NO水平比未发生低血压者高3倍，而AVP在低血压者不能有效地升高。(8)心包填塞、心肌梗死、心律失常、透析器反应等。

预防措施: (1)患者在透析前，需要准确评估体重，患者透析期间，每天体重增长速度不得超过1 kg，或不得超过自身干体重的5%。(2)患者在透析期间应避免进食，以免刺激胃肠道，导致低血压。或者透析期间患者存在低血压倾向，在透析当天或透析前不可使用降压药物，或尽量减少降压药物的使用，以免导致低血压的发生。(3)营养不良、严重肾性贫血患者，需积极改善患者营养状况，日常饮食尽量符合机体所需营养，提高机体免疫力;并要积极处理肾性贫血，纠正低蛋白血症，积极预防低血压。(4)患者在透析前可根据自身实际情况，合理使用肾上腺素能激动剂，比如甲氧胺福林、管通等;适当改善患者机体状况，提高患者血液透析耐受力，积极预防低血压的发生。(5)患者透析期间，医护人员应积极密切巡视，密切注意患者生命体征变化，每隔半小时对患者的血压进行测量，监测心电图，注意出入量、输液量等，若发现恶心呕吐、头晕乏力、精神不振、出汗等异常症状，应及时有效处理，确保患者透析安全，促使患者能够顺利完成血液透析，提高患者生命安全。

参考文献:

［1］郑强，尉冬英，夏映萍．维持性血液透析低血压相关危险因素分析［J］．西部医学，2010，22(2) : 228－230．

［2］王树祥，马洪波，路群，等．维持性血液透析慢性肾衰竭患者血镁与低血压事件的关系［J］．山东医药，2009，49(41) : 82－83．

［3］刘凤新，张凌，姚萌，等．维持性血液透析患者透析低血压与心率变异性关系的研究［J］．哈尔滨医科大学学报，2012，46(5) : 514－515．

(收稿日期:2015－05－29) (责任编辑:刘仰斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．034

中图分类号:R459．5

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0104－02