慢性中耳乳突炎症听骨链标准化HRCT MPR评估*

卢绍辉，吴　颋，刘官华，刘家锋，郭少华，刘少强

(1．赣南医学院第一附属医院CT/MR，江西　赣州　341000; 2．兴国县第二医院放射科，江西　兴国　342400)



慢性中耳乳突炎症听骨链标准化HRCT MPR评估*

卢绍辉1，吴颋1，刘官华2，刘家锋1，郭少华1，刘少强1

(1．赣南医学院第一附属医院CT/MR，江西赣州341000; 2．兴国县第二医院放射科，江西兴国342400)

摘要:目的:评估HRCT及其标准化MPR后处理技术观察慢性中耳乳突炎症听骨链的方法及准确性。方法:搜集85例(92耳)经手术治疗的慢性中耳乳突炎症病例，术前采用螺旋CT高分辨扫描，将原始扫描数据放大重建后，标准组进行多平面重组(斜轴面、斜冠状面)，以听小骨或听小骨关节部分或完全消失为破坏标准，以手术所见为金标准，并与非标准组结果比较。结果:92耳共276块听小骨及184个关节，标准组HRCT MPR观察125块听小骨破坏，手术证实122块;观察听小骨关节破坏68个，手术证实66个，准确性高于非标准组HRCT观察(χ2=21．652，P =0．000) ; Kappa值分别0．797，0．828，胆脂瘤型中耳炎(26耳)听小骨破坏率(71．8%)高于肉芽肿型中耳炎(66耳)听小骨破坏率(33．3%)，差异有统计学意义(χ2= 30．062，P = 0．000)。结论: HRCT结合标准化MPR后处理，以听小骨或听小骨关节部分或完全消失为破坏标准，可以准确评估慢性中耳炎症听骨链状况，有利于指导治疗方案的制定;胆脂瘤型中耳炎听骨破坏率高于肉芽肿型中耳炎。

关键词:中耳乳突炎症;体层摄影术，X线计算机;多平面重建

慢性中耳乳突炎症是耳科最常见的疾患之一，听小骨是人体最小的骨骼，在声音传导方面起着不可替代的重要作用;随着CT高分辨扫描和颞骨重建技术的应用，己逐渐广泛应用于听小骨病变的检查，本文回顾性分析慢性中耳乳突炎症病例HRCT资料，旨在探讨多平面重组技术及影像分析标准化，提高对听小骨破坏CT表现的认识。

1　材料与方法

1．1一般资料经手术治疗的慢性中耳乳突炎症病例85例92耳，男40例，女45例，年龄17～59岁，平均年龄43．23岁。肉芽肿型中耳炎66耳，其中5例合并鼓室硬化;胆脂瘤型中耳炎26耳。

1．2 CT扫描方法采用GE-lightspeed 64排128层容积螺旋CT(VCT)，140 kV，250 mA，螺距1．0，层厚0．625 mm，层距0．625 mm，Bone算法，FOV:22 cm。均行双侧乳突轴面CT平扫，扫描基线为上眶耳线，范围从外耳孔下缘至岩骨上缘。

1．3图像处理及影像观察方法扫描结束后进行密集放大重建，间距0．3 mm，FOV 9．6 cm，Bone算法。第一组标准组图像后处理采用MPR斜冠状面(平行锤骨柄)、斜轴位(平行镫骨)重组成像观察，以听小骨或听小骨关节部分或完全消失为破坏标准，由主治医师及住院医师分析结果;第二组未统一MRR后处理方法及听小骨破坏的诊断标准，由主治医师及住院医师分析;最终以手术所见为金标准作对照。

1．4统计学分析SPSS 13．0软件进行数据分析，第一组标准化HRCT结果与手术对照使用kappa一致性检验;两组间(标准化及非标准化)诊断准确性的差异，胆脂瘤与肉芽肿型中耳炎听小骨的破坏发生率使用χ2检验。

2　结果

本文手术治疗92耳共276块听小骨及184个听小骨关节，共460结构单位，第一组观察听小骨破坏共125块(锤骨27块，砧骨49块，镫骨49块)，观察听小骨关节破坏共68个(锤砧关节14个，砧镫关节54个) ;第二组观察听小骨破坏共147块(锤骨27块，砧骨57块，镫骨63块)，观察听小骨关节破坏共72个(锤砧关节14个，砧镫关节58个) ;手术最终证实听小骨破坏122块(锤骨27块，砧骨48块，镫骨47块)，听小骨关节破坏66处(锤砧关节14个，砧镫关节52个)。两组间准确性差异有统计学意义(χ2= 21．652，P = 0．000) ;第一组分析方法对听小骨及听小骨关节破坏判断的kappa值分别为0．797及0．828，显示一致性良好，见表1;胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏发生率(71．8%)高于肉芽肿型中耳炎(33．3%)，差异有统计学意义(χ2=30．062，P =0．000)。其表现见图1～4。

表1　标准组及非标准组对听小骨及听小骨关节是否破坏比较并与手术所见比对/个

图1　成人正常听小骨HRCT MRP斜冠状位

图2　成人正常听小骨HRCT MRP斜轴位

图3　肉芽肿型中耳乳突炎听小骨HRCT MRP

图4　胆脂瘤型中耳乳突炎听小骨HRCT MRP

3　讨论

3．1慢性中耳乳突炎症HRCT扫描意义及后处理技术探讨2004年中华医学会全国中耳炎专题学术会议(西安会议)制订了关于中耳炎的分类和分型［1］。慢性肉芽肿型中耳炎和胆脂瘤中耳炎常合并听小骨或听小骨关节破坏，最有效的治疗方法是实施手术，术前正确地了解病变进展的程度对于治疗的选择及预后极为重要。听小骨是人体最小的骨骼，位于中鼓室，由锤、砧、蹬骨组成，结构细小，位置深，摄片及常规CT均无法细致观察。随着CT设备性能的进展，HRCT扫描结合单侧放大技术作为慢性化脓性中耳炎的检查手段越来越受到临床的重视，已成为中耳的首选影像学检查方法。但因听小骨及其关节为立体结构，无论是标准冠状面还是轴面都很难对其有完整显示［2－3］。甚至文献报告即使在MSCT后处理重建中蹬骨显示率也不高［4］。可见HRCT结合合适的后处理技术方可显示中耳精细的解剖关系，在术前最大限度地显示病变情况，尤其是听小骨及听小骨关节的破坏状况，建立标准化的后处理方法及分析标准是十分必要的。

CT常用的图像后处理方法诸如VR、MIP，虽也可用来观察听小骨的改变，但MIP的层厚及VR观测的阈值都较难准确把握，因人而异［5－6］，观测的结果会有较大差异;且VR不能观察蹬骨［7］。MPR作为最常用的CT图像后处理方法，可从多角度、多平面来显示听小骨的改变，方便快捷，已有部分文献报道［8－10］。但本文着重强调之一即MPR后处理必须与锤骨柄平行的斜冠状位观察锤骨、砧骨长脚及砧蹬关节的破坏情况;平行于镫骨脚观察其前后脚、砧骨短脚体部及锤砧关节;并以此作为后处理的标准方位，可逐步依次观察听小骨各部及关节;较柳澄的方法所称多向调整进行多平面重组观察听小骨更加方便快捷［8］，易于掌握且更易形成统一参照标准，而非仅凭个人经验。统计显示此方法的准确性明显高于非标准观察组。经Kappa评价此方法所见与手术对照进行一致性分析，检验水准为=0．05，Kappa值均大于0．75，显示一致性好。提示标准统一的MPR后处理方位对分析听小骨及关节破坏与否是十分必要的。

3．2慢性中耳乳突炎症HRCT MRP分析要点及听小骨破坏特点判断听小骨破坏的诊断标准对准确性至关重要，但既往鲜有文献报道。听小骨体积细小，需局部高分辨率放大重建后才能显示其细节;本文把听小骨或听小骨关节部分或全部未能显示作为其破坏的判断标准，主要是因为:一是听小骨周围肉芽肿或其他炎性病变可以造成听小骨骨质吸收而导致其CT影像密度不同程度减低;二是镫骨前后脚本身极为细小，发育又可有差异，均容易导致误判。由非标准组误判的结果看，以细小镫骨及砧骨长脚为多见，而锤骨不易误判，因此确定镫骨及砧骨长脚是否破坏时更需谨慎，不应以其细小或密度减低为判断其破坏的标准。

骨疡型(又称肉芽肿型)和胆脂瘤型中耳炎常常合并听小骨破坏。朱福高等［11］研究表明，紧张部穿孔的中耳炎首先破坏砧骨长脚及豆状突，锤骨最后被破坏;松驰部穿孔中耳炎的锤骨头及砧骨体最先被破坏。本组病例肉芽肿型中耳炎听小骨破坏率为33．3%，且多为砧骨及镫骨，锤骨较少累及，究其原因主要为肉芽肿主要分布于听骨链及鼓窦入口附近，对听小骨的影响一是粘连聚拢;二是破坏骨质由细到粗，砧骨及镫骨砧骨及镫骨结构细小，故发生率最高，病变最早。胆脂瘤型中耳炎听小骨破坏特点一是发生率更高，本组病例为71．8%;二是破坏更彻底，更容易锤骨受累，多表现为听小骨的部分或整体消失。值得注意的是，中耳炎可合并鼓室硬化，钙化灶的存在，可对听小骨的准确判断产生影响。

总之，HRCT MRP技术，平行锤骨柄的斜冠状位及平行镫骨的斜轴位，以听小骨或听小骨关节部分或全部未能显示作为其破坏的判断标准，可准确评估慢性中耳乳突炎症听骨链的改变，应作为术前常规检查。

参考文献:

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［2］Himi T，Sakata M，Shintani T，et al．Middle ear imaging using virtual endoscopy and its application in patients with ossicular chain anomaly［J］．ORL Otolaryngol Relat Spec，2000，62(6) : 316－320．

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［8］柳澄，陈青华，刘凯．多向调整多平面重组在听小骨显示中的作用评价［J］．中华放射学杂志，2006，40: 709 －712．

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［11］朱福高，孙美红，华辉．慢性化脓性中耳炎的听骨链病变及对听力的影响［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(7) : 312－314．

Evaluation of Ossicular Chain in Chronic Otitis Media and Mastoiditis with Standardized HRCT MPR

LU Shao-hui1，WU Ting1，LIU Guan-hua2，LIU Jia-feng1，GUO Shao-hua1，LIU Shao-qiang1
(1．Dept．of CT/MR，THE First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000; 2．Dept．of Radiology，Xingguo People＇s Hospital，xingguo，Jiangxi 342400)

Abstract:Objective: To evaluate the accuracy of HRCT and MPR of ossicular chain in chronic otitis media and mastoiditis．Methods: There were 85 patients (92 ears) with chronic otitis media and mastoiditis undergoing high resolution spiral CT scans before surgery and receiving operative treatment．The original CT data were amplified and reconstructed．Partial or complete disappearance of auditory ossicles and joints taken as criterion of destruction and surgical findings taken as gold standards，the results of the standard group，in which multiplanar reconstruction (axial，coronal，oblique axial，oblique coronal plane) was performed，were compared with those of the non-standard group．Results: There were 276 auditory ossicles and 184 joints in these 92 ears．In the standard group，destruction of 125 auditory ossicles and 68 joints was showed with HRCT MPR and 122 auditory ossicles and 66 joints of them were confirmed by operation．The accuracy was higher than that of non-standard group by HRCT images(χ2=21．652，P =0．000)．The value of Kappa was 0．797 and 0．828 respectively．The ossicular destruction rate of cholesteatomatous tympanitis(26 ears，71．8%) was higher than that of granulomatous otitis media(66 ears，33．3%)，and their difference was statistically significant(χ2= 30．062，P =0．000)．Conclusion: Partial or complete disappearance of auditory ossicles and joints taken as criterion of destruction，HRCT combined with standard MPR can be used to accurately assess the situation of ossicular chain in chronic otitis media and guide the establishment of therapeutic schedule．Besides，the ossicular destruction rate of cholesteatomatous tympanitis is higher than that of granulomatous otitis media．

Key words:otitis media and mastoiditis; X-ray computed tomography; multiplanar reconstruction

(收稿日期:2015－11－18) (责任编辑:敖慧斌)

*基金项目:2013年赣州市指导性科技计划任务项目

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．011

中图分类号:R764．21

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0042－04