高龄病人围手术期血容量的目标导向管理

尹学军　宁贤友　谢卫农　毕经斌

(安徽省 合肥市第八人民医院麻醉科 238000 )



高龄病人围手术期血容量的目标导向管理

尹学军宁贤友谢卫农毕经斌

(安徽省 合肥市第八人民医院麻醉科 238000 )

[摘要]目的探讨目标导向液体治疗在高龄患者手术中的应用。方法择期行手术治疗的高龄患者80例，ASAⅡ或Ⅲ级，男，54例，女，26例，年龄75～92岁，随机分为目标导向治疗组(G组)和经典输液治疗组(C组)。局麻下行桡动脉穿刺及颈内静脉穿刺，监测BP、CVP。桡动脉连接Flotrac/Vigileo监测系统监测每搏变异度(SVV)、CI等指标。G组根据SVV、MAP、CI、心搏量指数(SVI)将CI≥2.6L·min(-1)·m(-2)、SVV≤12作为目标行目标导向液体治疗,C组根据CVP及MAP行经典补液治疗。记录手术时间、晶体液量、胶体液量、尿量及出血量。记录入室建立监测后(T1)、诱导后即刻(T2)、手术开始即刻(T3)、手术开始后1h(T4)、术毕(T5)的MAP、HR、CVP、CI、SVV的变化。检测T3、T5时的SaO2、ScvO2及血乳酸含量并计算术中氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)、氧摄取率(ERO2)、不良反应(恶心呕吐、认知障碍)的发生率和胃肠通气时间。结果与C组比较G组胶体液输注量和尿量明显增加(P<0.05),T3 、T4时G组CI明显升高(P<0.05),T3 、T4时SVV明显降低(P<0.05)。与C组比较，T5时G组ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均明显增加(P<0.05)，血乳酸浓度明显降低(P<0.05)，不良反应明显降低(P<0.05)，胃肠通气时间缩短(P<0.05)。 结论目标导向液体治疗能有效优化择期手术中高龄患者的心脏前负荷，提高心输出量，保证微循环灌注，维持机体氧供需平衡，提供比经典液体治疗方案更好的容量治疗，同时能降低副反应的发生率。

[关键词]目标导向液体治疗；高龄老人；手术；血容量

[DOI编码]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.001

随着老龄化社会的来临，高龄患者行手术治疗越来越多。由于老年患者自身心血管系统功能的衰退，极易引起术中血流动力学波动，大大增加围术期风险[1]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy ,GDFT)能根据患者的全身状况和容量状态采取个性化的补液方案，保证患者围术期血流动力学稳定。本研究应用Flotrac/Vigileo监测系统进行GDFT并与常规液体治疗方案比较评价患者围术期容量治疗效应，探讨在高龄患者择期手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年12月行择期手术的高龄患者80例，男54例，女26例，ASA Ⅱ或Ⅲ级，年龄75～92岁。排除标准为：明确的心律失常、需要应用呼吸末正压通气(PEEP)、外周血管疾病及有动脉置管禁忌证。随机分为GDFT组(G组)和经典输液组(C组)。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测NIBP、ECG、SPO2,局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺，监测BP及CVP，两组桡动脉连接Flotrac/Vigileo监护仪，输入患者性别、年龄、身高、体重，记录心输出指数(CI)、每搏变异度(SVV)、心搏量指数(SVI)。两组患者麻醉方案相同，麻醉诱导采用咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.4 ?g/kg、依托咪酯0.4mg/kg和罗库溴铵0.5mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管，连接麻醉机，麻醉机参数设置为VT 8～10 mg/kg，RR 10～12次/分,吸呼比为1：2。维持麻醉用丙泊酚4mg.kg-1.h-1泵入，根据需要间断单次追加罗库溴铵20mg和舒芬太尼0.01mg。术中采用保温毯和持续加温装置保证患者体温不低于36℃。

1.3 液体治疗方案 C组以经典输液方案进行容量治疗，麻醉前输入复方乳酸钠5～7ml/kg补充代偿性血管内容量扩张量(CVE)，然后根据MAP、CVP及尿量指导输液,具体方案为：如果MAP≥70mm Hg、尿量大于0.5 ml·kg-1·h-1且CVP为8～14mm H2O则不予处理。如果MAP≤70mm Hg且CVP<8 mm H2O，输入500ml复方乳酸钠，如果给予之后仍然MAP≤70mm、CVP<8 mm H2O则输入250ml羟乙基淀粉注射液130/0.4 ，如果仍不达目标可再给予羟乙基淀粉注射液130/0.4 250ml和血管活性药物；如果CVP≥14且MAP≤70 mm Hg，则考虑给予多巴酚丁胺。G组患者输入复方乳酸钠5～7 ml/kg，同时根据SVV、SVI、MAP、CI指导补液，具体方案为：当CI≥2.6L·min-1·m-2、、MAP≥70mm Hg、SVV≤12%且SVI>35ml/m2时不予处理。当CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI<35ml/m2时观察SVV，如果SVV≥12%则输入250 ml 羟乙基淀粉注射液130/0.4 并使用多巴酚丁胺；如果SVV1≤12%则输入复方乳酸钠500ml观察SVI，如果SVI<35ml/m2 ,5min静脉输注250ml羟乙基淀粉注射液130/0.4.。当CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI>35ml/m2时，直接给予多巴酚丁胺。两组均每5分钟评估一次。两组术中在Hb<80 g/L 时输入红细胞悬液。

1.4 测指标 记录术中晶体液量、胶体液量、尿量及出血量。记录入室建立监测后(T1)、诱导后即刻(T2)、手术开始即刻(T3)、手术开始后1h(T4)、术毕(T5)时两组MAP、CVP、CI、SVV，于T3、T5时采集动脉血及上腔静脉血检测动脉血氧饱和度(SaO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血细胞比容(Hct)、乳酸(Lac)浓度，并计算氧供指数DO2I=10×CI×Hb×SaO2×1.34，氧耗指数VO2I=10×CI×Hb×(SaO2-ScvO2)及氧摄取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。记录术后24h不良反应(恶心呕吐、认知障碍)的发生率和胃肠通气时间

表1 两组患者一般情况比较

2 结果

两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间差异无统计学意义(表1)。

与C组比较G组晶体液用量明显减少胶体液用量及尿量明显增加(P<0.05)。两组术中出血量差异无统计学意义，G组有2例患者术中使用了血管活性药物，C组有3例，差异无统计学意义。见表2

表2 两组患者术中血管活性药物使用、液体出入量的比较

注：与C组比较，aP<0.05

与T1时，比较T2时两组MAP、CI均明显下降(P<0.05)，T3～ T5时G组CVP明显升高T2～ T5时G组和T3～ T5时C组SVV明显降低(P<0.05)。与C组比较T3、T4时G组CI明显升高(P<0.05),T3时G组CVP明显升高(P<0.05)，T2、T5时G组SVV明显降低(P<0.05)。见表3

表3 两组患者血流动力学指标的比较( ±s)

注：与T1时比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

与T3时比较，T5时G组DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2明显升高，Lac浓度明显降低，C组VO2I、ERO2明显降低DO2I明显升高(P<0.05)。与C组比较，T5时G组DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2均明显升高，Lac浓度明显降低P<0.05)。见表4

表4 两组患者代谢相关指标的比较±s)

注：与T3时比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05

与C组比较,术后24hG组恶心呕吐(PONV)发生率11%明显低于C组45%(P<0.05)，术后24hG组术后认知功能障碍(POCD)发生3例明显少于C组6例(P<0.05)，G组胃肠通气时间短于(平均32小时)C组(平均46小时)(P<0.05)。

3 讨论

临床麻醉中，液体治疗争论较大，尚未达成广泛共识。液体治疗不当，容易造成多种围术期并发症，尤其是高龄患者各项器官功能衰退，液体治疗不当容易引起心力衰竭等并发症的发生。近年来，有学者认为，腹部手术患者，围手术期实施限制性输液可有效减少围术期并发症，改善预后，但也有学者认为限制性液体治疗容易导致术中血压偏低，组织灌注不足，氧供与氧耗失衡，增加患者围术期并发症[1,9]。大部分的学者认为低血容量、低氧及低血压引起机体供氧不足使得细胞线粒体损伤最后导致器官功能障碍[2]。GDFT原则上能最优化心脏前负荷既可维持有效循环血量，保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿及心力衰竭等并发症。

Flotrac/Vigileo心排量监测仪，是经外周动脉连续心输出量(APCO)技术，只需进行外周动脉穿刺置管，就可通过患者的性别、年龄、身高和体重来自动调整实际的血管顺应性并对一段时间内(20s)的血压数据和波形分析来以此获得CO、CI、SVV等相关参数。研究表明，该技术应用于监测外科手术患者和重症监护的血流动力学时，与肺动脉热稀释法具有很好的相关性[3]，患者SVV可即时有效评价有效循环血量，预测液体反应性[4]。而常规的血流动力学监测指标存在静态性以及滞后性难以准确地估计患者的容量状态。国外已有研究机构将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略[5]。GDFT的目标设置可有不同，基于微创及减少并发症考虑，本研究将CI≥2.5L·min-1·m-2作为GDFT的目标因为CI在血红蛋白及动脉血氧饱和度正常时可以有效评估氧供量,且通过Flotrac/Vigileo可快速得到结果。

本研究中两组患者接受手术类型、一般资料差异无统计学意义，保证了两组的一致性。 研究结果显示G组患者在T3时CI较C组升高,说明G组液体治疗比C组更有效。T3之后G组SVV均较C组低也显示目标导向液体治疗能及时有效地调整循环血量到最佳状态保证血流动力学的稳定。

GDFT的目的在于增加机体氧供，维持机体氧供及氧耗平衡。当机体因为低血压、缺氧等各种因素导致组织氧灌注不足时，血乳酸往往升高。ScvO2主要反映身体上半部分器官和脑的氧供需平衡，与SvO2有良好相关性，能快速反映危重患者全身氧供需平衡的瞬时变化，能早期发现组织缺氧[6]，故本研究采用ScvO2代替SvO2。DO2I代表心脏对外周组织的氧运输率，反映总的循环能力，VO2I反映机体总的氧代谢需求，代表组织吸收氧量，ERO则反映组织内呼吸情况，与组织灌注有关。本研究结果显示G组T5时ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均有所增加且乳酸值下降，表明GDFT较经典液体治疗方法更有效改善微循环，增加机体氧供[6,7]。

本研究观察到术后24小时G组PONV发生率明显少于C组和胃肠通气时间短于C组也提示目标导向液体治疗很好地保证了胃肠的血液供应，氧供与氧耗平衡，亦于G组减少晶体使用，增加胶体使用从而降低胃肠水肿有关[9、10]。有学者认为目标导向液体治疗能增加组织氧供，减轻脑组织损伤，降低S100-β浓度可能与POCD发生率减少有关，还有待大样本、多中心研究进一步证实[8,10]。

综上所述，GDFT能有效优化择期手术中高龄患者心脏前负荷，提高心输出量，保证微循环灌注，维持机体氧供需平衡，提供比经典液体治疗方案更好的容量治疗。同时能降低副反应的发生率。

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The management of goal-directed fluid therapy in elderly patients's perioperative period

YIN Xue-jun,NING Xian-you,XIE Wei-nong

Department of Anesthesiology,Hefei Eighth Peoples’ Hospital,Chaohu 238000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application of goal-directed fluid therapy in elderly patients undergoing surgery.MethodsSixty patients(54 male,26 female,ASAⅡ or Ⅲ,70-92 years old)undergoing selective surgery were included and randomly divided into two groups base on treatment:goal-directed fluid therapy(group G) and conventional fluid therapy (group C).Implementing radial artery puncture and internal jugular vein puncture under local anesthesia in order to monitor blood pressure(BP) and central venous pressure(CVP), The Flotrac/Vigileo system was used to obtain stroke volume variation(SVV) and cardiac index(CI).As mentioned above.group C receive conventional fluid therapy based on CVP and MAP ,whereas group G receive goal-directed fluid therapy based on SVV,MAP,SVI and CI with the goal of CI no less than 2.5L·min(-1)·m(-2).The duration of surgery,crystalloid requirements, urinary output and bleeding volume were recorded.The variation of MAP,HR,CVP,CI and SVV at the onset of the monitoring(T1),the moment after anesthesia induction (T2),the beginning of surgery (T3),one hour after surgery (T4)and the end of the surgery (T5) were recorded. SaO2、ScvO2 and lactic acid content were examined at T3 and T5. The index of oxygen delivery(DO2I),index of oxygen consumption (VO2I) 、oxygen extraction ratio(ERO2)、the incidence of adverse reactions(PONV、COPD)、gastrointestinal ventilation time were calculated. ResultsThe colloid volume and urinary output in group G was higher than that in group C(P<0.05).CI at T3 and T4 in group G was higher than that in group C(P<0.05),while SVV at T2 and T3 in group G was lower than in group C().cvO2、DO2I、VO2I、ERO2 at T5 in group G were higher than that in group C(P<0.05). The concentration of lactic at T5 in group G was lower than that in group C(P<0.05).the incidence of adverse reactions was lower than that in group C(P<0.05).Conclusiongoal-directed fluid therapy optimizes the cardiac preload effectively in elder patients undergoing gastrointestinal surgery,improves cardiac output,guarantees the perfusion of microcirculation as well as maintain the oxygen delivery-consumption balance. The treatment method is more effective than conventional fluid therapy.and could reduce the incidence of adverse reactions

[Key words]Goal-directed fluid therapy;Elderly; surgery;blood volume

[中图分类号]R605

[文献标识码]B[学科分类代码]320.2799

[文章编号]2095—9559(2016)03—2069—03

[基金项目]安徽省合肥市科技局科技计划项目(编号：2012-46)

[收稿日期]2015-08-28