分诊模式下急诊临床药师服务探索

王轶+李群益+陈海飞+陈璐+戚慧洁+冒山林

摘 要 目的：探索分诊模式下急诊临床药师服务模式。方法：通过急诊药师协助制定患者分诊制度、参与分诊预检和定期查房、对重点患者提出治疗建议及开通危重患者用药“绿色通道”等措施探索急诊药学服务的切入点和要点。结果与结论：分诊模式下的急诊临床药师服务新模式能更好的提高抢救效率，降低患者的死亡率，提高患者满意度。

关键词 分诊模式 药学服务 临床药师

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）07-0046-05

Exploration of the service of clinical pharmacists under emergency triage mode

WANG Yi1*， LI Qunyi1， CHEN Haifei1， CHEN Lu1， QI Huijie1， MAO Shanlin2**

（1. Dept. of pharmacy， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China；

2. Dept. of emergency， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China）

ABSTRACT Objective： To explore the service of clinical pharmacists under emergency triage mode. Methods： The breakthrough point and the essentials for emergency pharmaceutical services were discussed by taking some measures such as for clinical pharmacists to help making patients triage system， to participate in triage preview and regular rounds， to propose some treatment suggestions for the critically ill patients and establish a “green channel” for their medication. Results & Conclusion： The new emergency triage mode for the service of clinical pharmacists can obviously improve the efficiency of rescue and the patients satisfaction and reduce the mortality rate of patients.

KEY WORDS triage mode； pharmaceutical services； clinical pharmacists

急诊科是临床抢救危重病人的重要科室，近年来，随着急诊量的逐年增加，急诊科拥挤成为各国急诊科面临的重大问题[1]。由于急诊患者病情危重发展迅速，医护人员工作量极大，如果救治不及时甚至会威胁患者生命安全。当前，急诊临床药师对急诊患者的治疗保障起到越来越大的作用[2-3]，华山医院北院的急诊临床药师作为急诊治疗团队的成员，积极探索分诊模式下急诊药师服务新模式。

1 配合做好急诊分诊流程制定

急诊分诊需要在短时间内判断患者病情状态，根据病情安排就诊时间。很多疾病往往起病时间短，病情发生变化快，通过及时的抢救和恰当的治疗常常能获得很好的治疗效果。反之可能对患者造成不可逆转的伤害甚至造成患者死亡。因此建立操作相对简单、根据患者病情轻重来确定就诊次序的分诊模式可以减少患者在就诊过程中发生意外情况的机会。目前我国缺乏可以依据的急诊分级分诊标准[4]，我院急诊药师积极配合临床医生共同探讨和完善符合我院急诊实际情况的分诊制度，相对于以前简单的先挂号先就诊的模式，使急诊有限的医疗资源得到充分地利用。

急诊分级分诊新标准以分检出真正需要急诊急救的患者、鉴别出病情最危重的患者为目标，八项量化指标[5]（体温（T）、收缩压（SBP）、脉搏（HR）、呼吸（R）、血氧饱和度（SPO2）、末梢血糖（BG）、意识状态（GCS）和疼痛评分（PS））为基础，结合患者主要主诉或症状进行整体评估。将就诊级别分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为最严重，应优先诊治（表1～3）。

2 急诊药师与护士一起参与预检分诊

与传统的由1～2名护士进行预检分诊的普通模式不同，新模式中一般由1名药师及1名护士共同参与预检分诊。其优点在于能弥补护士在药学方面知识的不足，能在知识技能等各方面形成互补。

2.1 关注于真正需要急诊的患者

急诊工作团队包括医生和护士普遍存在工作量大，危重患者多等现象，存在一定的工作压力。患者的不合理滞留会带来严重的后果[6]。据国内外急诊资料统计分析表明在急诊科就诊的病人中，只有20%的病人属于真正意义上的急诊病人，80%的病人是“非急诊病人”[7]。由急诊药师和护士共同参与的预检分诊关注于真正需要急救服务的患者，给予Ⅰ～Ⅲ级患者优先诊治，努力提高Ⅰ～Ⅲ级患者的就诊率，劝退V级以上患者去门诊就医。

在急诊的患者中，部分患者把急诊当成24小时的“药店”，急诊药师能针对此类患者尤其是慢性病患者对其进行用药教育及指导，告知其尽量去门诊治疗。非急诊患者在急诊看病需要等待的时间较长，容易出现院内感染等风险。老年患者一有身体不适就想要输液治疗，但很多患者往往是可以通过口服给药解决病患的。急诊药师能利用其专业的药学知识，告知输液可能出现的不良反应及部分口服药品的优势，使患者摆脱一生病就要输液的传统思想。经过一年多的实践探索，我院Ⅰ～Ⅲ级患者的急诊就诊率明显增加，IV级以上患者明显减少。

2.2 更好地利用药学资源

急诊药学服务不仅是提升医院形象、创造社会效益的一个窗口，更是实现医院综合目标的重要阵地[8]。急诊患者病情多样，而由于急诊药房面积有限，所备药品很难面面俱到。急诊药师参与分诊，能第一时间掌握患者的信息，为及时准备药品提供方便，为患者的抢救争取时间。如该药品急诊药房无，院内其他药房有，则及时做好药品的调拨；如医院无，而该药品的确为临床抢救必须，则积极联系药库及医药公司，以便以最快的速度提供治疗必须药品。如去年8月，我院急诊救护车送来1名急性铊中毒患者，而此病比较少见，分诊急诊药师接诊后第一时间与主治医生查阅文献，在明确诊断后，提出用普鲁士蓝解毒及保护神经系统的治疗方案。而目前我国国内并无普鲁士蓝的生产厂家，该药为国家储备应急药物。急诊药师积极联系药库，联系中国疾病中心，启动应急预案，于当天下午就采购到此药物，为患者的抢救赢得宝贵的时间。然后，急诊临床药师又积极跟进，与医生一起制定给药剂量及监测不良反应，最终使该患者康复出院。

2.3 掌握急诊患者所需，及时调整急诊药房药品储备

通过急诊药师积极参与预检分诊，事后将患者分诊信息统计归纳，急诊药房根据统计结果积极备药，避免急诊药品短缺现象的出现。如我院地处郊区，分诊药师发现有机磷中毒的患者会比总院多出很多，急诊药师根据这一现象，对应地多储备一些氯解磷定注射液；每年12月至次年1月，急诊分诊药师反馈流感患者增多，则对应地多储备些奥司他韦等药品。后续我院还将积极地利用急救患者的信息，及时调整急诊药房药品目录。

3 对急诊患者开通“绿色取药通道”

在急诊取药窗口，给予Ⅰ～Ⅲ级患者优先取药，优先冲配输液。对部分抢救患者所需药品不在急诊抢救车备药中，则急诊临床药师立刻开放“绿色取药通道”。如患者被其主治医生诊断为急性心肌梗死，则临床药师第一时间通知急诊药房，由急诊药房准备拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片，无需患者先付费，直接由临床药师和护士一起给患者服下，处方则在患者后续治疗期间补上并计费；再如患者若在急诊出现低血糖现象，药师立即配合护士快速检测患者指末血糖，如低于2.0 mmol/L，则立刻给予患者口服40 ml 50%葡萄糖注射液并通知主治医生等于后续治疗中补上处方及收费。如此可大大节约患者的抢救时间，同时也能提高抢救的效率及患者满意度。

4 关注抗菌药物使用及药品不良反应的定期临床药师查房

急诊留观室及抢救室是感染的高发病区，病人可能存在病情危重，营养不良，免疫功能低下，基础疾病多或脏器功能损害等情况。并且患者具有流动性大，病情急骤而多变的特点[9]。一般应用的治疗药物种类较多，同时部分留观病人住院周期长有创操作多，长期大量使用抗菌药物容易产生耐药菌。我院急诊临床药师依据国家卫计委颁布的抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）在急诊对病人的抗感染治疗开展药学服务。通过关注药物的相互作用、组织分布、不良反应及个体化给药为切入点，在急诊进行临床药师的实践工作。一般每日1次跟随主任医生的主任查房和1次药学查房，认真观察服务病人的病情变化。解答医护人员提出的有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌以及药物不良反应方面的问题等[10]。从药学角度为医师答疑解惑，参与患者治疗方案的制定与调整。同时积极关注药品不良反应并做好上报工作。如某一批号的药品多次被发现存在严重不良反应，则急诊临床药师会第一时间上报科室及医务处，对可能存在问题的药品进行封存，通知有关部门进行药品质量检测。通过1年多的努力，我院急诊患者的抗菌药物使用率及强度明显下降，上报的药品不良反应数明显增加，留观患者死亡率明显下降，急诊患者及家属对医院的满意度提升。

5 急诊药师积极参与处方点评

急诊药师依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》进行质量及不合理用药的点评和分析。按规定，每月随机抽取500张急诊处方进行点评，并不定期地进行一些专项点评。对点评中发现的问题及时地通报，对处方多次发生问题的医生进行通报批评。每月定期举行急诊医生与急诊药师的医药沟通会，对点评中发现的问题进行梳理和分析。通过一年来的努力，急诊不合理处方问题明显下降，处方质量显著提高。

6 急诊药师参与的分诊新模式取得的效果

以全面实施急诊药师参与的新分诊模式后1年（2014年9月至2015年8月）内来我院急诊就诊的患者为观察组、新分诊模式实施前1年（2013年8月至2014年7月）内来我院急诊就诊的患者为对照组，观察组累计分诊104 866人次，其中Ⅰ级637人、Ⅱ级1 476人、Ⅲ级15 265人、Ⅳ级62 743人和Ⅴ级24 745人。所有患者均严格按照分诊级别进行分别诊治，实现了对Ⅰ级和Ⅱ级患者的救治“零”等候，Ⅲ级患者候诊时间15 min以内，Ⅳ级和Ⅴ级患者平均候诊时间30～90 min。比较对照组及观察组的死亡率及Ⅰ～Ⅲ级患者占总患者数的比例，结果实施急诊药师参与的新分诊模式后，Ⅰ～Ⅲ级患者的比例由原来的7.52%上升到16.57%，使有限的急诊资源得到充分地利用，真正的服务于病情危重及需要立即处理的患者，而不是成为24小时的“药店”。可见新分诊模式下，通过急诊药师的积极参与，使医院的医疗更加规范有效（表4）。

新的分诊模式能帮助医生、护士及药师更好地把握患者的病情，正确安排患者的就医时间，合理利用及分配医疗资源，从很大程度上缓解急诊医生的压力，使他们能更好地对危重患者进行抢救和治疗，在保证医疗质量的同时也减少了医患矛盾的发生。而急诊药师则很好地抓住了新分诊模式的机遇，实现了在工作形式上“走出去”的目标，即从以前在药房内从事简单的配方发药工作到现在走到患者中间，走到了医生护士的医疗团队中。我院的急诊药师目前有的在分诊预检、有的在下临床、有的在配方发药、有的在处方点评，形式多样，并且取得了一定的实际效果。在普遍提倡“医药分家”的今天，我院急诊药师通过自己的探索，摸索出一条更适合自己的药学服务理念，通过全面的磨练，提高了自己的业务水平，也使得医、药、护的治疗团队的感情更加紧密，患者能得到更好地救治。经过一年的实践探索观察，由急诊临床药师参与的分诊新模式值得推广。

参考文献

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