儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术干预后的相关问题



儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术干预后的相关问题

作者单位Carole L.Marcus美国宾夕法尼亚大学费城儿童医院呼吸科;申昆玲，许志飞首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科北京，100045

Carole L.Marcus教授

申昆玲教授

许志飞　副教授

申昆玲教授很高兴在“北京国际儿科发展论坛暨呼吸分论坛”中与美国宾夕法尼亚大学费城儿童医院呼吸科睡眠中心的负责人Carole L.Marcus教授相聚，值此荣幸地邀请Marcus教授参加儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)手术干预后的相关问题的专家对谈录。

OSAS在儿童中较为常见，发病率3%～5%，可引起儿童生长发育落后、心血管和神经认知问题。腺样体、扁桃体肥大是儿童OSAS的主要病因，腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAS的一线治疗方法。手术是有创的治疗方法，同时儿童腺样体、扁桃体组织随着年龄的增长有自然萎缩的趋势，因此，轻、中度儿童OSAS是否需要手术治疗没有共识。

Marcus教授这是我很感兴趣的话题。

申昆玲教授2013年，美国几家儿童医院共同完成了儿童腺样体、扁桃体切除术的RCT(简称为CHAT)，评价腺样体、扁桃体切除术对儿童OSAS的治疗效果。研究结果发表在2013年6月的N Engl J Med上，Marcus教授是这篇文章的第一作者，能否谈一下CHAT当时立题的背景。

许志飞副教授早在2002年，美国儿科学会曾发表了儿童OSAS诊断治疗的指南，2012年的儿童OSAS诊断治疗指南依据过去10年来的研究结果做了很多的更新。Marcus教授也是2012年的儿童OSAS诊断治疗指南的第一作者，在指南制作中做了充分的文献复习和评价。

Marcus教授诚然，为了更新指南，指南学术委员会检索和阅读了大量的文献。手术治疗儿童OSAS效果的研究或多或少都存在一些缺陷。首先，所有研究的样本量都比较小而且是NRCT;其次，研究人群的异质性比较大;第三，很多研究没有控制相关因素，如OSAS患儿家庭的经济状况、民族等，事实上这些因素都可能影响到对儿童认知、行为的评价;第四，有些家长发现OSAS孩子有认知行为异常因而要求手术，而有些家长觉得OSAS孩子没有认知行为问题不愿意手术，存在选择偏倚。CHAT采取RCT方法，避免了既往研究的缺陷。

许志飞副教授中国大陆每年也有很多接受腺样体、扁桃体切除术治疗的OSAS患儿，多数只在耳鼻喉科门诊查看术后伤口的恢复情况，缺乏疗效评价和神经认知行为的长期随访。

Marcus教授CHAT研究在前期进行了严谨的设计，包括各个临床研究中心如何共同进行各种不同数据的标准化采集，尽可能减少非盲法对研究结果的影响。将OSAS患儿随机分为早期手术(eAT)和观察等待(WWSC)组，完成基线资料采集后，分别行手术或观察等待对症治疗，6个月后再次对2组患儿进行症状、体格检查、神经认知量表和多导睡眠(PSG)监测的评估。主要观察指标为神经认知，次要观察指标为睡眠打鼾相关症状、生活质量和PSG参数的改善情况。

纳入的患儿是PSG结果显示阻塞性呼吸暂停低通气指数(OAHI) 2～30·h－1或阻塞性呼吸暂停指数(OAI) 1～20·h－1，基于伦理考虑，排除了重度OSAS患儿，即睡眠中最低血氧饱和度＜90%时间占总睡眠时间＞2%者。重度OSAS患儿应尽快手术治疗，不宜作为CHAT研究对象，因为这些重度患儿有50%的概率被分配到WWSC组。

CHAT研究显示，460例5～9岁的腺样体、扁桃体肥大伴OSAS的患儿中，eAT对OSAS患儿认知功能改善效果不明显;但可以改善患儿的行为表现、生活质量、睡眠相关症状以及PSG参数。

申昆玲教授看来伴有腺样体、扁桃体肥大的OSAS患儿，如没有禁忌证，还是应该手术治疗并行术后随访。

Marcus教授也不尽然，CHAT随访发现，近半数WWSC的OSAS患儿，6个月后睡眠呼吸暂停的症状、PSG参数也得到了明显改善。提示OSAS患儿不仅仅是解剖结构的异常，是否与神经肌肉的调控机制有关仍不得而知。

防渗墙施工槽段采用Ⅱ期跳格施工，用接头管接头。由于槽段接头是防渗墙的薄弱环节，因此槽段越长越好，但实际上槽段长度受多种因素综合制约。

CHAT还就OSAS患儿治疗前后的体格发育情况做了观察，得到2个也很重要的结论，①从CHAT研究人群的基线数据看，只有3%的OSAS患儿有生长发育迟缓，远远低于既往的研究报道。②与基线BMI比较发现，eAT组低体重患儿的BMI有所改善，而正常体重的OSAS患儿BMI达到肥胖标准。这就意味着，腺样体、扁桃体肥大的OSAS患儿在手术后的一段时间内，OSAS得到缓解，但体重增加，有再次出现OSAS表现的风险。

申昆玲教授OSAS患儿腺样体、扁桃体切除术后一段时间体重增长，可能与术后进食情况好转、术后恰好进入青春期等有关，看来OSAS患儿术后体重的观察也有一定的意义。

Marcus教授是的，腺样体、扁桃体切除术后体重的监测非常重要。

CHAT还就OSAS治疗前后心血管功能、炎症及代谢水平做了观察。治疗前后2组儿童收缩压、舒张压差异无统计学意义，血糖、胰岛素、CRP、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和三酰甘油水平差异无统计学意义。可能与OSAS患儿心血管功能、炎症及代谢水平受损的程度在基线时不严重有关。

许志飞副教授首都医科大学附属北京儿童医院(我院)目前正在采用EndoPAT的检测方法，行OSAS患儿内皮细胞功能的检测，初步数据分析发现，OSAS患儿的内皮细胞功能不比正常儿童更差。

Marcus教授有研究报道OSAS患者的内皮细胞功能受损。OSAS患儿睡眠呼吸障碍的病程短、严重程度相对轻，可能还没有导致内皮细胞功能受损;还应注意不同年龄儿童内皮细胞功能检测的正常值有所不同;此外初步数据与完整数据分析的结论可能会不一致的。

申昆玲教授腺样体、扁桃体切除术围术期的呼吸系统并发症，是耳鼻喉科和麻醉科医生最关心的问题。是否OAHI越高围术期发生呼吸系统并发症的危险就更大?

Marcus教授CHAT没有涉及这个问题。有研究报道，OSAS患儿的围术期呼吸系统并发症和治疗前的OAHI、血氧饱和度不相关，与PaCO2密切相关。可见，治疗前气体交换异常可能比OAHI和OAI更为重要。

CHAT表明，手术并不能解决OSAS所有的问题。特别是重症、小年龄、肥胖、颅面畸形、心肺基础疾病和神经肌肉疾病等的OSAS患儿，术后复查和随诊非常必要。对于术后仍有残留睡眠呼吸障碍的患儿，无创通气非常重要。中国也是这样吗?

许志飞副教授在中国儿童无创通气开展得不多。我院正在进行儿童无创通气依从性的研究。

Marcus教授美国费城儿童医院呼吸科曾做过儿童无创通气依从性的研究，发现母亲的文化程度是依从性的独立影响因素。只有患儿的家庭了解无创通气对治疗OSAS重要性，而且能够在家中正确应用，才能保证无创通气治疗有良好的依从性。

申昆玲教授医院对患儿及其家长做好家庭使用无创通气的培训显得尤为重要。

临床上一些原发性鼾症患儿虽然OAHI＜1·h－1，但伴有非常明显的症状，也有神经认知或行为的问题。造成这些儿童神经认知受损的机制是什么呢?

Marcus教授影响原发性鼾症转归的因素和神经认知受损的原因应当是今后的研究内容之一。当然CHAT还可更深入，比如CHAT研究排除了小年龄、重症以及先天综合征同时伴有OSAS的患儿，也排除了有持续血氧饱和度减低的患儿，临床真正治疗困难的正是CHAT排除的人群。

需要说明的是，由于种族的关系，亚洲人和西方人在OSAS的发病上有所不同，希望中国的儿科医生能有自己的研究成果在国际上展现，美国费城儿童医院呼吸科很愿意和中国的儿科医生有更多的交流和合作。

申昆玲教授非常感谢Marcus教授关于儿童腺样体、扁桃体肥大伴OSAS的治疗问题的交流。希望有机会和Marcus教授进行交流并进行切实的合作，也希望儿童睡眠医学不断发展，使广大罹患睡眠呼吸疾病的患儿得到更好的治疗。

(本文编辑:张崇凡)

·论著·

(收稿日期:2015-12-12修回日期: 2016-01-17)

通讯作者申昆玲，E-mail: kunlingshen1717@163.com

基金项目国家科技支撑计划: 2012BAI03B02;首都特色临床应用研究: Z111107058811072

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.001