胆肠吻合在肝内外胆管结石治疗中的应用价值分析

胡桂平，胡欣惠，江雪莲



胆肠吻合在肝内外胆管结石治疗中的应用价值分析

胡桂平，胡欣惠，江雪莲

［摘要］目的分析胆管空肠肠Roueny吻合手术在肝内外胆管结石治疗中的应用价值。方法对2004年1月至2013 年12月间我院收治的胆肠吻合的患者进行回顾性分析，未获得随访的患者列为排除标准。结果10年间因肝内外胆管结石行胆肠吻合术且获得有效随访的患者96例，结石复发13例，再次手术8例，未复发结石者反复发生胆管炎8例。胆总管直径大于2．5 cm和小于2．5 cm者的复发比例分别为3．3%(1/30)和18．2%(12/66)，差异有统计学意义(χ2=3．884，P=0.049); Oddi括约肌松弛者的复发率为3．0%(1/33)，无松弛者的复发率为18．8%(12/64)，差异有统计学意义(χ2=4.449，P=0．025);手术方法采用胆总管断端与空肠端侧吻合者术后复发率8．1%(6/74)低于胆总管与空肠侧侧吻合者31.8%(7/22)，差异有统计学意义(χ2=8．143，P=0．004);行胆肠吻合前的手术次数、胆总管下端是否狭窄以及黄疸情况对术后结石复发均无统计学意义(P＞0．05)。结论对于肝内外胆管结石患者，在必须保证上游狭窄解除，指征明确时行胆肠吻合术才可以最大限度降低术后结石复发几率，胆总管与空肠的端侧吻合为相对较合理的吻合方式。

［关键词］肝内外胆管结石;胆肠吻合术

［作者单位］442000湖北十堰，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)(胡桂平、江雪莲);十堰市中医医院(胡欣惠)

随着认识的提高和技术的进步，胆肠吻合术在肝内外胆管结石中的应用逐渐受到限制，本研究对我院近10年行胆肠吻合治疗的肝内外胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，以进一步分析胆肠吻合术在肝内外胆管结石中的应用价值和适应症。现报道如下。

1　资料与方法

1．1患者的一般资料全组96例，男性36例，女性60例，年龄23～76岁，中位年龄54岁。96例患者中，合并高血压17例，糖尿病5例，2例曾因冠状动脉粥样硬化行冠状动脉支架置入。因其他疾病行胆肠吻合手术以及无法随访的患者列为排除标准。所有患者术前均有不同程度的腹痛、黄疸或/和发热症状。

1．2术前资料96例患者中曾因肝内外胆管结石行1次以上胆管探查术者83例，13例为首次胆管手术。所有患者术前均经超声、CT或/和MRCP证实存在肝内外胆管结石，其中结石分布于左肝管和胆总管者49例，右侧肝管和胆总管者21例，双侧肝管和胆总管者17例，仅分布于胆总管者9例。16例患者显示存在肝内胆管积气。

术前27例患者血清总胆红素大于34．2μmol/L。术中探查显示胆总管直径大于或等于2．5 cm者30例，2．5 cm以下者为66例。32例患者术中显示胆总管下端松弛可顺利通过1 cm直径的胆道探子并经胆道镜检查Oddi松弛无收缩功能，考虑存在Oddi括约肌松弛，12例术中检查因发现胆总管下端狭窄而行胆肠吻合术，其余52例患者手术记录中未发现对胆总管下端或Oddi括约肌的详细描述，其中4例患者显示肝门部胆管可见狭窄环。

1．3手术方式所有患者均采用开腹手术，术中均经胆道镜检查可见范围未见明显结石，其中1例为腹腔镜胆管探查发现胆总管下端狭窄无法通过后中转开腹手术。

96例患者中51例同时行肝左外叶或左半肝切除，19例患者行肝右后叶切除，3例同时行肝左外叶和右后叶切除，其余23例仅行取石后胆肠吻合术。胆肠吻合方式如下:包括4例明确存在肝门部胆管狭窄在内的52例患者采用在肝门部横断肝总管后行左右肝管汇合部与空肠的端侧吻合，22例患者采用胆总管横断后与空肠行端侧吻合;22例患者未横断胆总管，其中16例行胆总管和空肠的侧侧吻合(其中包括3例胆总管下端狭窄的患者)，6例行胆总管侧壁与空肠断端的端侧吻合(包括1例胆总管下端狭窄的患者)。

1．4随访方式和观察指标的处理方式均于2014 年5－6月通过我院信息中心调取患者的信息后，通过我院随访中心采用电话的方式进行随访咨询。随访内容包括是否再发胆总管结石或出现腹痛、发热、黄疸症状，对于存在可疑症状而不能明确诊断者，到我科门诊明确诊断。

影像学检查发现胆总管或左右肝管再发结石者均诊断为复发，对于反复发作右上腹疼痛、发热，需要抗感染治疗才能缓解者，无论是否存在黄疸，均考虑为存在反流性胆管炎，对于轻微右上腹疼痛，不需要治疗可缓解者，列为无并发症。对于已经死亡的患者，以死亡前最后一次可查到的资料为准，无明确资料且无症状者，按正常处理。

1．5统计学处理所有的分析均采用卡方检验，采用SPSS 13．0统计软件包完成，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1术后恢复情况96例患者中术后发生胆漏3例，均为同时行肝叶切除的患者，经引流后治愈。发生切口感染2例，经换药处理后治愈。96例患者均顺利出院，未发生手术相关死亡。

2．2术后结石复发情况全组随访时间最短为6个月，最长为10年。至随访结束时，已经确认13例患者结石复发，复发率为13．5%，复发患者多存在腹痛、发热或/和黄疸症状，均经CT或MRCP证实，其中8例患者在我院或其他医院接受了再次手术治疗。

13例首次手术即行胆肠吻合术的患者，有3例(23．1%，3/13)出现结石复发，2次以上胆道手术者有10例(12．0%，10/83)复发;16例术前证实存在胆道积气者，有1例复发(6．3%，1/16)，无明确胆道积气的80例患者中有12例复发(15．0%，12/80);胆红素升高组的27例患者有5例(18．5%，5/27)复发，未升高组有8例(11．6%，8/69)复发，手术次数、是否存在胆道积气以及术前胆红素水平与术后是否复发均无统计学意义(见表1)。

胆总管直径大于或等于2 cm的30例患者，至随访结束时，有1例(3.3%，1/30)患者复发，其余66例患者有12例(18.2%，12/66)证实结石复发，2者差异具有统计学意义(OR=0．155，95%CI: 0.019～1．254，χ2=3.884，P=0．049)。Oddi括约肌松弛的32例患者中，1例(3．0%，1/31)出现复发，无明显括约肌松弛的64例患者，12例(18．8%，12/64)显示有结石复发(OR=0．140，95%CI:0．017 ～1.128，χ2=4．449，P=0.025)。12例显示胆总管狭窄者中行胆肠吻合的患者，2例(16．7%，2/12)发现结石复发，无狭窄的患者中11例(13．1%，11/84)复发，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1　影响术后结石复发的可能因素分析

行胆总管横断后与空肠端侧吻合的74例患者中，6例(8．1%，6/74)出现结石复发，22例胆总管未横断者，有7例(31．8%，7/22)患者出现结石复发，差异具有统计学意义(OR=5．289，95%CI:1．553～18．012，χ2=8．143，P=0．004)。

12例胆总管下端狭窄的患者中，8例行胆总管横断后与空肠端侧吻合，均未出现结石复发，而4例未横断胆总管，有2例(50%，2/4)出现胆总管结石复发，差异有统计学意义(χ2=4．800，P=0．028)。2．3术后反流性胆管炎的发生情况全组96例除结石复发的13例患者外，其余83例患者中有6例考虑存在反流性胆管炎。其中胆总管横断者的68例患者中，有5例(7．4%，5/68)表现为反流性胆管炎症状，而未横断胆总管，仅行胆总管侧壁与空肠吻合22例患者，去除结石复发者后的15例中，有2例(13．3%，2/15)有反流性胆管炎表现，差异无统计学意义(OR=0．629，95%CI:0．114～3．472，χ2= 0.287，P=0．592)。

3　讨论

肝内外胆管结石是临床上常见的一类良性疾病，因其术后复发率高且容易出现胆汁性肝硬化使其治疗变得困难。虽然在取尽结石、清除病灶、解除梗阻、通畅引流和预防复发的治疗原则的指导下，其治疗效果明显好转，但总体复发率仍较高。本组96例患者，虽然有83例为术后复发的患者，在行胆总管空肠Roux-en-y吻合后，总体复发率为13．5%，与笔者前期研究结果一致［1］。

目前，虽然胆肠吻合术在胆道结石中的应用受到了诸多之一，但从本组资料来看，笔者认为胆总管空肠Roux-en-y吻合在肝内外胆管结石的治疗中仍有重要价值。有学者认为，对于已行胆总管切开取石、T管引流术的患者，其胆总管往往扩张或管壁增厚而失去弹性，从通畅引流的原则出发，再次手术时胆肠吻合往往需要更积极一些［2］。从本组资料结果看，首次手术即行胆肠吻合的患者，其术后结石复发率虽然高于二次以上手术行胆肠吻合者，但无统计学的差异。笔者认为，从手术次数决定是否行胆肠吻合是不合理的，术中需要根据胆总管扩张的程度和胆总管壁的厚度情况综合决定是否需要，才能有效发挥胆总管空肠Roux-en-y吻合在通畅胆道引流中的价值［3］。

胆总管空肠吻合在胆管结石治疗中的价值主要体现在通畅引流和预防复发方面。对于肝门部或胆总管疤痕狭窄者，目前部分学者为了尽可能保留Oddi括约肌功能，主张采用肝圆韧带、空肠壁或胃壁行局部修补成型，达到解除梗阻及通畅引流的目的［4-5］。

然而，对于肝门部胆管存在多支胆管狭窄的患者，采用自体移植物行成型术较困难，且难以达到完全去除狭窄的效果，而将狭窄段胆管彻底切开后直接行肝管空肠大口吻合更容易被学者接受［6-7］。而对于胆总管末端明显狭窄的患者，无论行Oddi括约肌切开或成形术，均不可避免的损伤Oddi括约肌功能造成Oddi括约肌松弛，从而不可避免的引起十二指肠胆管反流，容易发生胆管感染，客观上使胆汁排泄受阻，加重了结石复发的可能性，这与目前大家一致认为胆管十二指肠吻合不适合胆管结石的原因相一致［8］。而胆管空肠Roux-en-y吻合可明显降低反流性胆管炎的发生，对预防结石复发起到较好作用，是对胆管结石合并胆总管末端狭窄患者较理想的治疗方式。

本组病例中Oddi括约肌松弛的患者，采用胆管空肠吻合后，结石复发率明显低于无松弛的患者，考虑与该因素有关。然而本组病例中是否合并胆总管狭窄患者术后复发率差异无统计学意义，考虑可能与部分胆总管狭窄患者采用了不恰当吻合方式有关。

对于胆总管明显扩张的结石患者，扩张的胆管动力较差，造成胆汁排泄受阻，该因素是导致结石复发的重要因素，因此仅仅取出结石而不去除扩张的胆管，术后结石复发在所难免。本组病例中，胆总管明显扩张的患者，术后结石复发率明显低于胆总管未扩张者，与第二军医大学史嵩教授观点相符［9］。而多次胆道结石行手术的患者，胆总管扩张容易与Oddi括约肌松弛同时存在，一方面反复发生结石或多次手术可损伤Oddi括约肌造成反流，另外扩张的胆管也是结石形成的重要原因。因此对于两种病变同时存在者，胆管空肠Roux-en-y吻合的效果更为理想。

胆肠吻合术的方式不同可能影响术后结石的复发率，胆管空肠吻合方式有侧侧吻合和端侧吻合两种方式，本组行胆管空肠侧侧吻合的患者其术后结石复发率明显高于端侧吻合组，其原因为吻合口远段胆管可能成为盲端，或仍存在十二指肠液反流可能，因此远端容易导致胆汁淤积形成结石或因反流导致结石复发［10］，本组病例中胆总管下端狭窄患者行侧侧吻合的4例患者，其结石复发率达到了50%，而行端侧吻合的患者未见结石复发。

然而，胆肠吻合毕竟改变了胆管的正常解剖结构，失去了Oddi括约肌的作用，肠内容物反流在所难免，还可能发生胆肠吻合口狭窄、盲袢综合征等可能，更重要的是，仅仅单纯依靠胆肠吻合来预防结石的复发已经证实是不科学的［11-13］。

所以，若患者Oddi括约肌功能正常，且胆管狭窄可通过其他方式有效处理的胆石症患者，不建议行胆肠吻合术;对于上游胆管狭窄无法去除的患者，胆肠吻合亦应慎重。对于指征明确，譬如存在明显的胆管扩张、胆总管末端狭窄以及肝门部狭窄可通过胆肠吻合去除的胆石症患者，采用有效的胆肠吻合方式，精细的手术操作才可达到理想的治疗效果。

［参考文献］

［1］菅志远，兰明银，周平，等．肝切除在肝内胆管结石治疗中的价值［J］．中国普通外科杂志，2013，22(2):145-149．

［2］吕文耀．胆管空肠吻合治疗复发性胆总管结石25例分析［J］．肝胆胰外科杂志，2011，23(4):308-309．

［3］Shojaiefard A，Esmaeilzadeh M，Khorgami Z，et al．Assessment and treatment of choledocholithiasis when endoscopic sphincterotomy is not successful［J］．Arch Iran Med，2012，15(5):275-278．DOI:012155/AIM．006．

［4］Ebata T，Takagi K，Nagino M．Hilar cholangioplasty using omentum for ductal defect in biliobiliary fistula［J］．J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(3):458-462．DOI:10．1007/s00534-010-0332-y．

［5］凌晓锋，徐智，王港，等．肝内胆管结石行保留Oddi括约肌的胆管狭窄整形术96例中长期随访报告［J］．中国微创外科杂志，2010，10(2):116-119．

［6］Pottakkat B，Sikora SS，Kumar A，etal．Recurrentbile duct stricture:causes and long-term results of surgicalmanagement［J］．J Hepatobil Pancreat Surg，2007，14(2):171-176．DOI:10．1007/s00534-006-1126-0．

［7］周亚龙，唐浩，林云志，等．肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄［J］．中华肝胆外科杂志，2010，16 (3):227-228．

［8］Ling XF，Xu Z，Wang LX，et al．Long-term outcomes of choledochoduodenostomy for hepatolithiasis［J］．Chin Med J(Engl)，2010，123(2):137-141．

［9］史嵩，张永杰．对胆肠吻合术治疗肝胆管结石的几点认识［J］．肝胆胰外科杂志，2011，23(3):187-189．

［10］李海民，窦科峰，周景师，等．不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析［J］．中国实用外科杂志，2003，23(6):364-366．

［11］何宇，别平．肝胆管结石外科治疗难点及策略［J］．中华普通外科手术学杂志(电子版)，2012，6(4):351-355．

［12］袁小伟，张震生，吴奕强．肝内胆管结石外科治疗的术式选择［J］．中华普通外科杂志，2013，28(11):822-825．

［13］Zafar SN1，Khan MR，Raza R，et al．Early complications after biliary enteric anastomosis for benign diseases:a retrospective analysis［J］．BMC Surgery，2011，11:19．DOI:10．1186/1471-2482-11-19．

(本文编辑:林永丽)

Value of choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis

Hu Guiping，Hu Xinhui，Jiang Xuelian
(Shiyan Taihe Hospital Affiliated to the HubeiMedical College，Shiyan 442000，China)

［Abstract］ObjectiveTo analyze the clinical value of Rou-en-y choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis．MethodsA retrospective analysis of the 96 patients admitted into our hospital from January，2004 to December，2013 for the treatment of choledochoenterostomy wasmade．Those who failed to havemedical follow-up were excluded in the study．ResultsIn the said 10 years，there were 96 patients who underwent choledochoenterostomy due to hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis and had duemedical follow-ups．Of the 96 cases，13 cases had bile duct stone recurrence，8 had re-surgery treatment and another 8 had recurrent cholangitis．The recurrent rates for those patientswith the internal diameter of hepatocystic duct larger or smaller than 2．5cm were respectively 3．3%(1/30)and 18．2%(12/66)．There were significant differences in them，when comparisonsweremade between the 2(χ2=3．884，P=0．049)．The recurrent rate of Oddi sphincter relaxation was3．0% (1/33)，the recurrent rate of no Oddi sphincter relaxation was 18．8%(12/64)．There was statistical significance，when comparisons weremade between the 2(χ2=4．449，P=0．025)．The recurrent rate in cases of the end-to-side cholangiojejunostomy was 8．1(6/74)，which was lower than that of the side-to-side cholangiojejunostomy〔(31．8%(7/22)〕，(χ2=8．143，P=0．004)．Before the implementation of choledochoenterostomy，the number of surgery，the stricture of the lower end hepatocystic duct and jaundice had no significant effect on the recurrence of biliary calculi．Conc lusion For the patients with hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis，itwas ascertained that the upstream stricture be released．When the indication of the Rou-en-y choledochoenterostomy was clear，choledochoenterostomy should be performed，so as to reduce the recurrent rate of biliary calculi to the largestextent．The end-toside cholangiojejunostomy was considered as the relatively reasonable anastomosis．

［Key words］Hepatolithiasis;Choledochoenterostomy

(收稿日期:2015－07－10)

［中图分类号］R575．7

［文献标识码］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．012