无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发II型呼吸衰竭的临床研究

邓桂胜，罗勇



无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发II型呼吸衰竭的临床研究

邓桂胜，罗勇

［摘要］目的评价无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期并发II型呼吸衰竭的疗效。方法治疗组在常规治疗及无创正压通气治疗的基础上加用纳洛酮静脉滴注，对照组在常规治疗的基础上加用无创正压通气，观察2组患者治疗前后血气指标变化及通气时间、住院时间，并进行比较分析。结果治疗组治疗后血气指标优于对照组(P＜0．05)，机械通气时间治疗组为(5．6±2．0)d，对照组为(7．1±3．0)d，住院时间治疗组为(10．8±2．5)d，对照组为(13．2± 3．0)d，2组比较差异均有统计学意义(P＜0．05)。结论无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发II型呼吸衰竭疗效确切，明显缩短机械通气时间及住院时间。

［关键词］无创正压通气;纳洛酮;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

［作者单位］201015上海，上海交通大学附属新华医院崇明分院呼吸内科

慢性阻塞性肺疾病是以气流阻塞为特征的慢性气道疾病，气流阻塞不完全可逆，呈进行性发展。急性加重期可并发呼吸衰竭，无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)目前已广泛应用于呼吸衰竭的治疗，因其可以增加COPD患者的通气量，改善缺氧，疗效确切。纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，可阻断β-内啡肽的作用，从而具有抗休克、抗呼吸衰竭的作用［1］。本研究采用无创正压通气联合静脉点滴纳洛酮来治疗COPD急性加重期并II型呼吸衰竭，以期获得更好的疗效。现报道如下。

1　对象与方法

1．1一般资料所选病例均为上海交通大学附属新华医院崇明分院呼吸内科2013年7月至2015年7月住院的COPD急性加重期并II型呼吸衰竭患者，共97例，其中男62例，女35例，年龄53～82岁。将97例患者按照治疗方法分为2组:NIPPV加纳洛酮组(治疗组)49例，男32例，女17例，年龄50 ～83岁;对照组48例，男30例，女18例，年龄49～82岁。所有患者均符合COPD急性加重期诊断标准及II型呼吸衰竭诊断标准［1］。排除标准:(1)严重意识障碍;(2)心血管系统不稳定(低血压，严重心律失常);(3)鼻面部畸形或上气道梗阻;(4)咯血或气道分泌物过多，容易误吸患者;(5)气胸、大量胸腔积液有效引流前;(6)严重腹胀。2组患者性别、年龄、呼吸衰竭功能评分等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2治疗方法2组均给予积极抗感染、抗炎、扩张支气管平喘、化痰等常规基础治疗，应用RESMD VPAP IIIST-A型呼吸机，经口鼻面罩机械通气。所有患者均签署呼吸机治疗知情同意书。NIPPV治疗模式均设为ST模式，开始时吸气压力IPAP 8～10 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，呼气末压力EPAP 4 cm H2O，根据患者实际情况每次逐渐上调IPAP压力2 cm H2O，最大压力＜20 cm H2O，适当调节EPAP压力2～3 cm H2O，上机后检测动脉血氧饱和度(SpO2)或血氧分压(PaO2)，降低者，提高吸氧流量尽量保持SpO2＞90%。每天呼吸机间断治疗时间12～24 h。治疗组在上述基础上加用纳洛酮(海南洋浦新特药有限公司生产)2 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，2次/d，5 d为1个疗程。

1．3观察项目观察2组治疗前、治疗后1、3 d动脉血气变化(血气分析仪购自上海威士达医疗设备有限公司)及2组治疗后机械通气时间及住院时间。

1．4统计学处理采用SPSS 15．0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1 2组治疗前后各时间点血气分析比较2组治疗前血气结果比较差异无统计学意义(P＞0．05)，2组治疗前后血气结果比较差异有统计学意义(P＜0．05);治疗组与对照组治疗后1、3 d后血气分析指标比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

2．2 2组机械通气时间及住院时间比较治疗组机械通气时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2　治疗组和对照组机械通气时间及住院时间比较(d±s)

表2　治疗组和对照组机械通气时间及住院时间比较(d±s)

注:与对照组比较aP＜0．05

组别　　例数　　机械通气时间　　平均住院时间对照组48　7．1±3．0　13．2±3．0治疗组　49　5．6±2．0a　10．8±2．5a

3　讨论

β-内啡肽是内源性阿片肽之一，在各种应激情况下，β-内啡肽大量释放并严重抑制呼吸，是一种强有力的呼吸抑制剂。有研究显示，COPD合并II型呼吸衰竭患者，前阿黑皮素原系统处于激活状态，血浆β-内啡肽明显升高，且随着缺氧和CO2潴留程度的加重，血液中的β-内啡肽有增高的趋势。提示β-内啡肽与患者通气功能、动脉血PaO2、PaCO2的变化及病情有关，因此β-内啡肽可能参与了COPD患者呼吸衰竭的发生、发展过程［2］。纳洛酮作为阿片受体拮抗剂，其与阿片受体的亲和力比β-内啡肽强，能

表1　治疗组和对照组治疗前后各时间点血气分析比较(±s)

表1　治疗组和对照组治疗前后各时间点血气分析比较(±s)

注:与治疗前比较aP＜0．05;与对照组治疗后比较bP＜0．05。PaO2:动脉血氧分压，PaCO2:动脉二氧化碳分压

组别例数　pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) 3 d对照组　48　7．281±0．034　7．312±0．036a7．324±0．041a　53．2±6．7　70．3±15．6a　78．2±12．3a　80．7±7．8　67．8±5．8a　60．3±5．2治疗前　　治疗1 d　　治疗3 d　　治疗前　　治疗1 d　　治疗3 d　　治疗前　　治疗1 d　　治疗a治疗组　49　7．266±0．029　7．371±0．031ab7．417±0．028ab55．3±7．6　78．0±10．2ab　83．6±10．9ab　82．4±10．5　61．2±4．5ab　56．4±4．4ab

竞争性阻止并取代β-内啡肽类物质与受体结合，可快速阻断β-内啡肽的作用，不仅能解除β-内啡肽对中枢神经系统的抑制，对神志障碍患者起促醒作用，还能迅速解除β-内啡肽直接导致的呼吸抑制，增强呼吸中枢的兴奋性，减少肺间质水肿，改善换气［3］。NIPPV由于能增加COPD患者的通气量，改善氧合，有效提高COPD合并呼吸衰竭时PaO2，降低PaCO2及改善临床症状，而且不需要气管插管或气管切开，操作简单，患者及家属易于接受，因此，在COPD合并II呼吸衰竭的治疗中得到广泛应用。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的内源性呼气末正压(PEEi)，对抗PEEi，减少呼吸作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。其治疗COPD合并呼吸衰竭的地位已经在国内外得到广泛的认同。

本研究结果显示治疗组治疗后各时间节点的动脉血气指标较治疗前有明显改善，对照组治疗后上述指标也有明显改善，但治疗组较对照组改善显著。结果表明纳洛酮联合无创通气治疗较单纯无创通气治疗更有效。

治疗组治疗后的机械通气时间及住院时间分别是(5．6±2．0)d、(10．8±2．5)d，对照组治疗后的机械通气时间及住院时间是(7．1±3．0)d、(13．2± 3.0)d，治疗组的机械通气时间及住院时间均较对照组缩短，可见联合治疗缩短了机械通气时间及住院时间，节省了住院费用，表明联合治疗较单纯无创通气治疗具有更好的经济效益和社会效益。

随着人口的老龄化，老年呼吸衰竭患者越来越多，老年患者可能存在不同程度的脑功能下降，且更易受到缺氧及CO2潴留的影响。纳洛酮有助于患者清醒，促进排痰，通畅气道，改善通气，也可使呼衰患者呼吸加深加快，通气量增加，从而使CO2排出增加，减轻CO2对中枢神经系统的抑制作用［4］。笔者的经验是纳洛酮对呼吸衰竭的老年患者更能发挥兴奋呼吸中枢的作用，即使患者有轻、中度的神志障碍，其联合无创呼吸支持亦有很好的疗效，明显减少气管插管率。

本研究联合用药组与单纯NIPPV组相比，动脉血气指标、机械通气时间及住院时间有明显差异，故认为纳洛酮联合NIPPV可作为COPD急性加重期的首选通气策略。

［参考文献］

［1］中华医学会呼吸病分会．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17．

［2］李强．COPD患者血浆内啡肽水平与通气及动脉血气的关系［J］．临床荟萃，1993，8(19):897．

［3］沈宏涛．纳洛酮在呼吸衰竭和肺性脑病治疗中的作用［J］．淮海医药，2001，22(1):61-62．

［4］谢艳丽．纳洛酮治疗慢阻肺并型呼衰的疗效观察［J］．临床肺科杂志，2009，14(9):592-593．

(本文编辑:王映红)

Clinical study on non-invasive positive pressure ventilation combined with naloxone in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease com plicated w ith type II respiratory failure

Deng Guisheng，Luo Yong
(Department of Respiration，Chongming Branch，Xinhua Hospital，Affiliated to Jiaotong University，Shanghai201015，China)

［Abstract］Objective To evaluate the curative effectof non-invasive positive pressure ventilation combined with naloxone on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicated with type II respiratory failure．MethodsThe patients in the treatment group were additionally given naloxone intravenously on the basis of conventional treatment combined with the non-invasive positive pressure ventilation，while the patients in the control group were administered with non-invasive positive pressure ventilation in addition to conventional treatment．Then，changes in blood gas indicators，ventilation time and duration of hospitalization before and after treatmentwere observed，and analysesweremade between the 2 groups．Results After treatment，the blood gas indicators of the treatment group were superior to those of the control group(P＜0．05)．The average ventilation time of the treatment group was(5．6±2．0)days，while that of the control group was(7．1±3．0)days;the length of hospitalization for treatment group was(10．8 ±2．5)days and that for the controlgroup was(13．2±3．0)days respectively．Statistical significance could be seen，when comparisons weremade between the 2 groups(P＜0．05)．Conclusion The curative effect of non-invasive positive pressure ventilation plus naloxone was confirmative in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure，and it could significantly shorten ventilation time and hospital stay．

［Key words］Non-invasive positive pressure ventilation;Naloxone;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

(收稿日期:2015－02－27)

［中图分类号］R563

［文献标识码］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．011