药物联合宫腔镜对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者生育功能影响

赵彦婷　刘彦肖　杨萍　张志婷

[摘 要] 目的：探讨术前药预处理联合宫腔镜对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效及对患者生育功能影响。方法：随机选取我院收治的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，根据病床号尾数奇偶性分为实验组和对照组，每组各20例。实验组米非司酮、甲氨蝶呤联合宫腔镜胚胎清除术，对照组采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜，对比2组患者手术指标、术后指标恢复正常的时间以及治疗成功率。结果：2组成功率无统计学差异；实验组总手术时间较对照组明显缩短，术中出血量较对照组减少；实验组术后阴道流血时间、血β-HCG恢复至正常水平时间、月经恢复时间和住院时间分别为（24.3±3.5）d、（34.4±5.6）d、（33.6±5.8）d、（10.2±1.2）d，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：采用术前药物处理联合宫腔镜治疗CSP，可有效减少宫腔镜术中出血量和手术时间，且术后患者生育功能恢复迅速。

[关键词] 米非司酮；宫腔镜；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；生育功能

中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）02-085-03

DOI：10.11876/mimt201602032

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy ，CSP）指孕囊在原剖宫产子宫切口瘢痕处着床，属于剖宫产远期并发症之一。发生率为0.45%[1]，约占剖宫产术后异位妊娠6.1%，CSP容易造成子宫大出血和子宫破裂，甚至危及患者生命。该病早期临床症状与自然流产极其相似，主要表现为短暂停经和阴道不规则流血，因此容易被误诊为先兆流产。严重出血者可继发性感染和子宫破裂[2-3]。目前，对该病治疗尚未达成共识，本研究探讨术前药物预处理联合宫腔镜对CSP患者疗效及对生育功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2013年2月-2015年2月妇产科收治40例CSP患者，根據住院病床号尾数奇偶性分为实验组和对照组，每组各20例。实验组年龄21～40岁，平均年龄（32.3±1.6）岁，孕2～5次，该次妊娠距离上次剖宫产时间为0.7～8.2年，平均（4.3±0.8）年，停经时间38～72d，平均（48.9±2.4）d，

其中14例伴随有少量出血、3例出血量与月经量相似，3例大量出血；对照组年龄20～41岁，平均年龄（32.5±1.5）岁，孕2～6次，该次妊娠距离上次剖宫产时间为0.6～8.0年，平均（4.5±0.6）年，停经时间41～75d，平均（49.2±2.5）d，其中13例伴随有少量出血、2例出血量与月经量相似，5例大量出血。2组患者一般资料比较，均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1）年龄≥20岁，符合CSP临床诊断标准[4]；2）所有患者既往剖宫产均为子宫下段横切口；3）患者及其家属均对本研究知情同意且愿意积极配合。排除存在甲氨蝶呤禁忌证者及合并有心、肝、肾等严重器质性病变者。

1.3 治疗方法

实验组采用药物预处理联合宫腔镜治疗 具体操作步骤如下：1）术前3d给予患者口服米非司酮，20mg/次，2次/d，并于手术前3d、手术前1d分两次臀部肌肉注射甲氨蝶呤50mg/m2；2）术前嘱咐患者适度充盈膀胱，取膀胱截石位，行腰-硬联合麻醉，留置导尿管，并将其夹闭；使用子宫膨宫仪灌入5%葡萄糖溶液，流速为230～260mL/min，膨宫压为100mmHg；3）超声诊断仪检查子宫大小、位置、CSP病灶以及子宫前壁峡部厚度；4）在B超监护下，沿着子宫方向将探针缓慢送入宫腔，检测子宫方向和深度，并扩张子宫口；5）在宫腔镜下将波动式连续灌流宫腔电切镜缓慢置入宫颈管，逐渐推入直至宫底；行电切胚胎组织清除术；6）术后将病理标本送检。

对照组采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗。患者局部麻醉；采用Selding法以患者右侧股动脉为穿刺点置入5F动脉鞘，行动脉造影，向患者子宫动脉内缓慢注射50mg/m2甲氨蝶呤；将新鲜明胶海绵颗粒裁成1mm3颗粒，与造影剂充分混合，经导管注入；观察患者生命体征，若存在明显不良反应，需要立即进行对症支持治疗，若无明显不良反应，在透视下栓塞双侧子宫动脉，直至其水平段以下不再显影；患者平卧休息1d，密切监测患者生命体征指标；于宫腔镜下进行胚胎组织清除术：具体操作方法同实验组。

1.4 观察指标

观察比较2组患者手术时间、术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量；术后住院时间和治疗成功率；阴道流血时间、血β-HCG恢复至正常水平时间、月经恢复时间等。

1.5 统计学分析

对研究所得数据均采用Excel录入，采用SPSS18.0统计学软件进行分析处理，计数资料均用率（%）表示，用χ2检验，计量资料以x±s表示， t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组成功19例，成功率为95.00%，对照组成功率为90.00%，2组差异不具有统计学意义（P=0.548）。

2.1 2组患者各项手术指标比较

实验组总手术时间较对照组明显缩短，术中出血量较对照组显著减少。各项数据差异均有统计学意义（P<0.05）。具体数据对比见表1。

2.2 2组患者术后指标恢复时间以及住院时间

实验组术后阴道流血时间、血β-HCG恢复至正常水平时间、月经恢复时间和住院时间均较对照组明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）。可知实验组手术对患者创伤小，术后其生育功能恢复比较迅速。数据资料见表2。

3 讨论

CSP发病机制尚不明确，目前有很多理论和假设[5-7]，公认发病机制是：通过子宫内膜和既往剖宫产瘢痕部位微管通道将胚胎种植到子宫壁。另外剖宫产手术后，子宫内膜修复不完全，切口愈合不良，导致绒毛细胞极易侵入肌层，形成妊娠包块[8]。CSP高危因素主要有子宫肌瘤剔除手术史、刮宫术、人工流产术、宫腔镜检查、子宫成形术、人工胎盘摘除术、子宫腺肌病等损伤子宫内膜或子宫肌层手术史[9-10]。CSP治疗主要有期待治疗、手术治疗和药物治疗3种。有文献报道，当患者强烈要求继续妊娠且B超检查结果显示胚囊向宫腔内生长时采用期待疗法[11]，但是此种治疗方法存在子宫破裂危及患者生命巨大风险。药物治疗所需时间比较长，而且容易出现大出血，失败率较高，因此目前大多采用手术治疗，常规手术治疗方式是采用双侧子宫动脉栓塞术，然后在宫腔镜下辅助进行胚胎组织清除术。双侧子宫动脉栓塞术可以直接有效阻断血液循环，导致局部病灶供血供氧不足，胚胎组织发生机化坏死[12]。子宫血流因为被阻断，相比直接行宫腔镜手术来说，术中出血量少，减少了手术创伤甚至切除子宫风险，保留患者生育能力。双侧子宫动脉栓塞后由于存在许多吻合支，对卵巢、子宫等重要脏器供血并无明显不良影响。韩珊珊[13]认为介入治疗+清宫术和药物治疗+清宫术都是治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的有效方法，二者各有优缺点。但是栓塞术对主治医生要求比较高，需要其能够快速准确地找到子宫动脉，而且对患者行双侧子宫动脉栓塞术后还需要观察1d，若无严重渗血、出血情况方能行宫腔镜手术，延长了治疗时间，增加了患者治疗费用，再加上术后患者恢复时间慢，阴道出血时间较长，因此双侧子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术并不是治疗CSP最优方式。

当前，治疗CSP主要药物包括米非司酮和甲氨蝶呤。其中米非司酮有较强抗孕酮作用，属于抗孕激素药物，能够促使妊娠绒毛组织和蜕膜变形，并抑制滋养细胞增殖分化，同时诱导其凋亡，直接对早孕绒毛起作用；甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能够间接抑制DNA合成[14]，从而起到抑制滋养细胞生长，促进其凋亡作用。两种药物联合使用，可以有效抑制滋养细胞增殖生长，促进其凋亡，诱发绒毛细胞变性坏死，并减少患者阴道出血量。但是单纯药物治疗会使血β-HCG水平反复波动[15-16]，治疗成功率不理想。因此本研究采用两种药物术前预处理，联合宫腔镜行胚胎组织清除术。结果显示采用术前药物预处理可以有效减少宫腔镜术中出血量和手术时间，增强治疗效果，且术后患者生育功能恢复迅速，治疗有效率高。

参 考 文 献

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