胃癌切除术不同清扫方式对患者创伤程度影响

刘源

[摘 要] 目的：探讨胃癌切除术采用不同清扫方式对患者术后并发症及创伤程度影响。方法：对2012年5月至2014年12月在我院行胃癌切除术患者资料进行前瞻非随机性分析，247例患者根据切除方式分为标准胃癌根治术（D2手术组）、扩大胃癌根治术（D3手术组）、姑息性切除组（D0手术组），其中D2组148例，D3组35例，D0组64例。并根据病灶全切、远端切除，切除方式的不同进一步划分为不同亚组，比较3组患者及各亚组的手术创伤程度（术中输血量、手术时间、术后住院时间、并发症发生率以及术前、术后不同时点患者血清中炎症因子变化）。结果：姑息组患者的输血量高于根治组，差异有统计学意义（P<0.05），3组患者的手术时间、术后住院时间、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。D2组、D3组患者术后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0组，但组间比较差异无统计学意义，D2组、D3组术后各时点IL-10含量高于D0组，差异有统计学意义。全胃切除患者中，3组患者输血量、手术时间、术后住院时间差异无统学差异（P>0.05），而远端胃切除患者，D2组、D3组输血量明显少于D0组（P<0.05）。结论：胃癌切除后行标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫与姑息性切除相比，并不增加患者手术创伤及并发生发生率。

[关键词] 胃癌；根治性切除术；姑息性切除术；创伤

中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-047-03

DOI：10.11876/mimt201602017

胃癌是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一，根治性手术是其主要治疗手段。临床以D2淋巴结清扫作为治疗进展期胃癌的标准手术方式[1]，但有关手术方式（根治性或姑息性）、病灶切除及淋巴结清扫范围等问题尚存在争议。Mita K等[2]研究表明扩大脏器和淋巴结清除范围能够显著改善患者预后。Songun I等[3]则认为扩大根治手术范围会增加手术创伤并增加术后并发症。鉴于这些问题不确定性，本研究拟对我院近3年间行胃癌切除术患者进行分析，探讨不同清扫方式对患者创伤程度及并发症影响，为临床手术治疗方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年5月至2014年12月在我院确诊并行手术治疗胃癌患者进行前瞻非随机分析。共纳入247例患者，年龄40～65岁。所有患者均签署知情同意书并完成了术后随访。排除合并严重心肺脑等严重疾病者、无法完成随访或随访过程中由于其他疾病死亡者、曾行胃肠道手术患者以及发生腹腔或腹腔外广泛转移患者。根据患者切除方式分为标准胃癌根治术（D2手术组）、扩大胃癌根治术（D3手术组）、姑息性切除组（D0手术组），其中D2组148例，D3组35例例，D0组64例。各组患者一般资料（年龄、性别、文化程度）及分型无统计学差异（P>0.05），D2组、D3组患者肿瘤直径，淋巴结转移分期N2～N3、TNM 分期IV期、浸润深度T4、有无发生远处转移M1、以及局限型和浸润型分型（Borrmann分型）低于D0组，差异有统计学意义。

1.2 方法

所有患者全麻气管插管后取平卧位，在上腹部正中做一个15～20cm切口，仔细探查腹腔，向上提起大网膜，在横结肠大网膜附着处结扎离断大网膜以及横结肠，范围从结肠肝区至结肠脾区。结扎离断胃网膜左动脉、胃短动脉、脾胃韧带，D2手术组、D3手术组清扫淋巴结后，进行远端胃大部切除术或全胃切除，选择远端胃切除行BillrothI或II式吻合，选择全胃切除行Roux-eny食管空肠吻合。D0组患者：对患者进行腹腔探查后只进行原发病灶、转移病灶以及浸润病灶切除，而不进行淋巴结清扫。

所有患者分别于术前、术后2h、术后1d、术后2d、术后3d抽取外周静脉血，采用ELISA试剂盒检验，监测炎症因子IL-6和抗炎因子IL-10变化。

1.3 观察指标及随访

分别统计各组患者术中输血量、手术时间、术后住院时间、并发症发生率以及各组患者术前、术后2h、术后1d、术后3d外周静脉血IL-6和IL-10变化。

采用门诊复查和电话方式进行随访，出院患者每月进行一次电话随访，每6个月进行一次门诊复查。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后指标比较

所有患者均顺利完成手术。与D0组患者相比，D2组、D3组患者术中输血量分别为（252.7±108.3）mL、（290.1±80）mL，少于D0组 （470.4±113.2）mL，差异有统计学意义（P<0.05），而3组患者手术时间、住院时间以及并发症发生率相比差异无统计学意义，见表1。

2.2 不同手术方式下3组患者不同时点IL-6和IL-10变化

3组患者术后外周血炎症因子IL-6、IL-10水平均显著变化，于术后1d达到峰值，而后开始下降。D2组、D3组患者术后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0组，但组间比较差异无统计学意义，D2组、D3组IL-10含量高于D0组，差异有统计学意义，见表2。

2.3 远端胃切除和全胃切除对术中、术后指标影响

远端胃切除术中，与D0组出血量（490.0±97.45）mL相比，D2组、D3组患者输血量少于D0组，为（273.3±89）mL、（422.6±108.3）mL，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间、住院时间及并发生发生率差异无统计学意义。全胃切除术中，两组患者相比输血量、手术时间、住院时间和并发症发生率均无统计学差异。

3 讨论

D2淋巴结清扫术作为临床上治疗进展期胃癌常用方法已经广泛被外科医生所接受，但对于晚期和发生远处转移患者行根治术能否延长患者生存时间、提高其生存质量却存在一定争议[4]。Fomin等 [5-6]研究表明扩大患者根治范围，会增加患者创伤并且可能会引起癌细胞脱落，提高患者癌细胞转移风险。但是丁文贤等[7]研究表明行D3清扫术，扩大患者根治范围，切除远处转移病灶清扫转移淋巴结可以明显改善患者预后。

以往观点认为姑息性手术切除范围小、手术耗时短，因此比D2组、D3组患者术中出血量少、术后并发症发生率低。但我们研究结果表明：与D2组、D3组患者相比，D0组患者虽然在手术时间、住院时间、并发症发生率上比较没有统计学差异，但术中出血量却明显增加。全胃切除术下两组患者以上观察指标虽无统计学差异，但在远端胃癌切除术下，D2组、D3组患者术中出血量更少。而且D2组、D3组患者术后不同时点血清中炎症因子IL-6比D0组高，而抗炎因子IL-10也比D0组增加。相关研究表明[8]炎症因子是机体急性应激反应中最重要和敏感一种炎症介质，它通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，从而促进肾上腺皮质激素释放，因此也是反应创伤应激反应良好指标，而IL-10是人体中一种重要抗炎因子，它通过抑制IL-6分泌和淋巴细胞及中性粒细胞活性来拮抗炎症细胞炎症反应，另有研究[9]表明IL-10水平升高可以改善患者预后降低不良反应发生率。本研究中D2组、D3组患者IL-10比D0组显著升高，由此可以得出与姑息性手术相比胃癌根治术不仅不会增加患者术中创伤而可以还可能减少术后应激反应。其原因可能是标准或扩大根治性手术术，是从血管根部对血管进行锐性分离，无须处理血管分支，可以有效减少出血量[10]。而姑息性手术由于需要从已被侵犯肿瘤组织和器官中分离，且手术分离面积更大，需要处理出血微小血管更多，所以手术操作时间长、术中出血多[11]。李洪永等[12]研究表明对于未出现肿瘤广泛转移或侵犯大血管胃癌患者在身体可以耐受麻醉手术情况下，应优先选择扩大胃癌根治术。虽然根治术有一定优势，但是目前对于实行根治术患者如何掌握适应症目前尚未达成统一，Deng J[13]和Butte JM[14]研究表明接受胃癌根治性切除术患者广泛切除病灶脏器和扩大清扫淋巴结范围会延长手术时间、增加术中出血以及术后并发症发生率。但Zhang JZ等[15]认为对于满足根治条件胃癌患者，应首选扩大根治术。笔者认为与姑息性切除相比，胃癌患者行根治术不会增加患者术后创伤，但应严格掌握适应症。

参 考 文 献

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