探讨胆道结石再手术临床效果

赵会博

【摘要】 目的 探讨胆道结石再手术的临床方法及其效果。方法 回顾性分析65例胆道结石再手术患者的临床资料， 对其再手术原因、方法、结果进行观察记录。结果 18.46%患者由于首次手术漏诊， 81.54%患者由于出现结石复发或残留而行再次手术；术后出现1例胆瘘， 6例胆道结石残余和2例逆行胆道感染， 患者经对症治疗后顺利出院。结论 部分胆道结石患者由于结石复发或胆道结石残留需行再次手术， 合理掌握手术指征及制定手术方案可有效保证再手术的顺利进行。

【关键词】 胆道结石；再手术；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.029

随着近年来临床医疗技术的不断进步， 胆道结石手术效果取得显著提高。但是部分患者由于在术后存在结石复发或结石残留， 引起各类严重并发症危及患者生命安全， 需再次实施手术或多次手术[1]。受到胆道局部复杂解剖结构及患者机体生理病理变化的影响， 胆道结石再次手术的风险和难度较大。本次研究为探讨如何提高胆道结石再手术患者的临床治疗效果， 随机选取近年来本院收治的此类患者65例， 并对其临床资料进行回顾性分析， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选取本院2012年7月～2015年3月收治的胆道结石再手术患者65例， 男25例， 女40例， 年龄22～74岁， 平均年龄（42.5±6.9）岁；上次手术距本次手术时间为0.5个月～15.0年。26例患者首次手术方式为急诊手术， 39例为择期手术；其中51例存在1次手术史， 12例存在2次手术史， 2例存在3次手术史。在就诊时， 所有患者均存在剑突下反复性发作性绞痛；其中59例患者存在发热、畏寒等感染中毒表现和呕吐、恶心等消化道症状， 60例患者存在明显黄疸症状；47例患者肝功能Child 分级为A级， 18例B级。

1. 2 方法 患者入院后， 对其进行胰胆管造影、CT及超声检查， 对其病变情况、程度、位置进行检查， 同时给予患者常规抗感染治疗、对症治疗及必要的影像支持。根据患者的病情选择合理的手术方式， 其中24例患者行胆总管切开取石术+ T管引流术， 33例行肝左叶切除术联合内外引流术， 8例患者行肝右叶部分切除术联合内外引流术。其中， 2例患者行胆总管十二指肠内引流术， 在将肝内病灶切除后， 胆总管探查未见下端堵塞， 且括约肌功能无异常， 将吻合口拆除后转为T管引流；1例患者由于存在门脉高压症和胆汁性肝硬化表现， 术中由于门静脉撕裂引发大出血， 经由压迫止血后停止手术。

2 结果

65例胆道结石再手术者的再手术原因及其手术结果分析：18.46%患者由于首次手术漏诊， 经T管造影发现胆道结石；81.54%患者经由常规影像学检查发现存在结石复发或残留， 其中27例患者在再手术前经影像学检查发现胆管狭窄， 且存在明显胆道梗阻表现。

经再次手术治疗， 1例患者术后发生胆瘘， 经2周引流后闭合；6例患者术后存在胆道结石残余， 经胆道镜成功取石；2例患者术后逆行性胆道感染， 经对症治疗后顺利出院；1例患者在术中由于大出血终止手术， 经保守治疗后患者症状有所好转自动出院。见表1。

3 讨论

3. 1 胆道结石再手术原因分析 周浩[2]研究指出， 部分患者在首次胆道结石手术后由于存在胆道结石复发或残留因而需再次实施手术治疗。相关数据显示， 大部分胆道结石手术均在急诊情况下完成， 由于患者病情较为严重， 无法进行较为彻底和复杂的手术探查， 或由于患者肝内胆管多发结石合并狭窄或慢性感染， 一次手术无法完全取石， 从而引起术后结石残留[3]。在本次研究中， 81.54%患者由于出现胆道结石复发或残留， 从而需再次实施胆道结石手术， 同临床研究中的结论基本一致。结合本院近年来胆道结石再手术患者的临床经验认为除上述原因外， 部分术者由于未能严格掌握胆管探查指征， 术前未能明确胆道结石分布， 或是由于未能合理选择手术方式引起结石残留并致反复感染均是常见的胆道结石再手术原因。

3. 2 胆道结石再手术体会 目前， 外科手术仍是胆管结石治疗的主要方法， 但是对于胆道结石复发或残留患者， 由于上次手术可能会造成患者局部组织出现粘连， 导致术者无法对胆道结构清晰辨认， 再次手术难度明显增大[4]。结合相关资料， 本次研究认为， 在胆管结石患者接受再手术过程中， 应注意事项如下：①充分显露胆管：T管瘘管、胆瘘瘢痕、胆囊床、肝门部及肝圆韧带均可作为胆管探查的重要标志， 对于狭窄严重的肝外胆管， 建议可采用肝门解剖方法以促使肝胆管显露。对于肝同十二指肠或结肠广泛粘连、分离困难者， 建议采用Kocher路径实施操作， 以促使结肠肝曲和肝右叶显露。在本次研究中， 6例患者采用Kocher路径实施操作， 均未出现肠道损伤或胆管损伤。②彻底取石：本次研究中， 所有患者术前均经由常规影像学检查明确胆管扩张程度、结石位置等。对于2个及以上肝内胆管结石患者， 本次研究中通过胆管灌洗配合取石钳以彻底取石。李强等[5]研究指出， 对于肝内胆管狭窄合并肝内胆管结石患者， 建议采用肝叶切除术以彻底清除病灶， 其治疗效果优于引流术或胆肠吻合术。33例患者由于存在肝内胆管结石， 且术中发现患者存在明显的左肝管狭窄， 对其行肝左叶切除联合内外引流术以彻底根除病灶。

有研究指出胆管结石再手术患者由于普遍存在肝功能损害、胆管感染或营养不良等症状， 其术后普遍存在较高的并发症发生率和死亡率。因此本次研究建议对于此类患者术后应加强管理， 给予营养支持、肝功能保护、抗感染等对症治疗， 以提高手术的安全性。在本次研究中， 仅少数患者术后出现胆瘘、胆道感染等并发症， 经对症治疗后患者症状顺利消失， 所有患者均顺利出院， 未出现死亡。

综上所述， 部分胆道结石患者由于胆道结石残留或复发需行再次手术， 合理掌握手术指征及制定手术方案可有效保证再手术的顺利进行。

参考文献

[1] 陈兆永， 王凯， 范育珠， 等. 硫酸镁对胆总管取石术后患者胆道压力和胆汁分泌的影响.江苏医药， 2015， 41（4）：442-443.

[2] 周浩. 胆道结石再手术46例临床体会. 世界最新医学信息文摘（电子版）， 2013（4）：138.

[3] 张淼， 张云， 鱼海峰， 等. 复发性胆道结石再手术治疗策略的探讨.肝胆外科杂志， 2012， 20（5）：388-389.

[4] 史云， 徐清华， 狄淑群， 等. 胆道结石再手术110例临床分析.肝胆外科杂志， 2013， 21（2）：116-119.

[5] 李强， 陶亮， 吴星宇， 等. 术中胆道镜联合液电碎石治疗难治性肝内胆管结石的评价.中华消化内镜杂志， 2014（11）：638-640.

[收稿日期：2015-12-09]