集束化管理在血液透析合并高血压患者中的影响研究

李玉芳， 帕热旦木·托乎提， 薛素梅

(新疆医科大学第一附属医院1肾病科血液净化中心一病区， 2护理部, 乌鲁木齐　830054)



·护理园地·

集束化管理在血液透析合并高血压患者中的影响研究

李玉芳1， 帕热旦木·托乎提1， 薛素梅2

(新疆医科大学第一附属医院1肾病科血液净化中心一病区，2护理部, 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨集束化管理对维持性血液透析(MHD)合并高血压患者的影响及效果。方法将160例MHD合并高血压患者分为两组，对照组(80例)接受血液透析治疗和常规宣教，干预组(80例)在接受血液透析治疗和常规宣教基础上，采用集束化管理，比较两组患者6个月后血压变化情况。结果经过6个月的集束化管理，干预组患者透析间期收缩压、舒张压及脉压差低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在血液透析护理基础上进行集束化管理可以明显改善MHD合并高血压患者的状态。

关键词:血液透析; 高血压; 集束化护理

集束化护理(Bundles of Care)是指处理某种难治的临床疾患时，集合一系列有循证基础的治疗及护理措施从而解决问题的一组方法，是最佳的实践指南。集束化管理的核心理念是指该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的[1]。维持性血液透析(MHD)患者高血压发生率为80%～90%,高血压是心血管事件发生和死亡的重要危险因素。大量研究表明高血压患者的残余肾功能的损伤、心脑血管并发症的发生、生活质量的下降、导致死亡及全因死亡的罪魁祸首是透析患者预后最重要的独立危险因素之一[2]。近年来发现血液透析患者平均动脉压每上升10 mmHg、收缩压每上升20 mmHg时，心衰风险增加44%，左心室肥厚风险增加48%[3]。对于血液透析患者而言，有效降压治疗可以降低心血管并发症发生率和死亡率。集束化管理(Bundle Strategy) 是将针对某种疾病各自独立的干预手段进行归纳、编排、优选后，以“集束”或“捆绑”的形式，制定出详细的方案和流程图，将不同资源整合为整体化的“集束化管理策略”，以期最大限度地发挥综合作用和效应，具备循证医学证据的指南。本研究探讨MHD合并高血压患者经集束化管理后舒张压、收缩压、脉压差的变化，明确集束化管理对MHD合并高血压患者的有效性，从而对血液透析护理提供参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象选择新疆医科大学第一附属医院院肾病科2014年1-12月进行血液透析的MHD合并高血压的患者160例。以2014年1-6月的80例患者为对照组，采取血液透析常规护理；以2014年7-12月的80例患者作为干预组，在血液透析常规护理的基础上实施集束化管理。纳入标准：(1)接受MHD治疗时间>3个月；(2)年龄> 18岁；(3)已诊断为MHD合并高血压的患者。排除标准：(1)低血压患者；(2)已发生心脑血管并发症的患者；(3)精神障碍和恶性肿瘤的患者；(4)不愿参加本研究的患者。两组患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、血压程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2血液透析患者高血压诊断根据K-DOQI指南，血液透析患者合并高血压定义：透析前血压>140/90 mmHg，加速肾功能的恶化，导致加快CKD进展、导致LVH和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭、脑出血、缺血性心脏病(急性心肌梗死)。

1.3常规血液透析治疗及护理方法两组透析用水均使用超纯反渗水，透析机均为德国费森尤斯 4008S 型与5008S型机器，均使用德国费森尤斯生产的合成膜透析器，面积>1.4 m2，透析液成分均为碳酸氢盐，Na+浓度为137.8 mmol/L，K+浓度为2.0 mmol/L。透析液流量为500 mL/min，血流量为250～280 mL/min，每周透析3次，每次4 h，抗凝方式为全身抗凝，使用低分子肝素。整个透析过程，透析液成分及流量、血流量无变化。

1.4集束化护理方法

1.4.1纠正血液透析患者因容量问题造成的高血压状态使用人体成分测量仪(BCM)检测患者体液布局及多余水分，更科学地判断患者干体质量，使透析患者超滤逐步达到干体质量。达到干体质量后医生与护士密切观察患者血压和干体质量的变化，有些情况下血液透析合并高血压的患者不会明显表现出血容量高负荷的临床表现和症状，医护人员可以尝试每次透析中以患者每10 千克体质量多超滤0.1 kg水的方案为标准，换算出适合每位高血压患者的超滤方案，逐步加强超滤。值得注意的是若患者不耐受医护人员尝试的方案，将方案进行调整，对多超滤部分改为每10 千克体质量多超滤0.05 kg，再继续观察患者耐受情况;若仍不能耐受者在进行人体成分测量后，根据测试结果进行继续干体质量下调，可以每次透析时超滤量在总的原干体质量基础上多超滤0.1 kg，合并高血压患者透析中或透析后血压没有明显升高，才达到干体质量。主要观察点为透析间期收缩压改变是否以每小时以10 mmHg增加，透析后血压高于透析前血压。

表1　两组一般资料比较/例(%)

1.4.2进行可调钠透析遵医嘱, 将透析机电导度中的钠曲线设定成阶梯型,开始时Na+的浓度设定为 145 mmol/L,降至137 mmol/L,血流量设定200～280 mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.4.3加强血液透析滤过(HDF)和血液透析合并血液灌流(HD+HP)治疗血液透析、超滤和药物都无法控制的顽固性高血压患者，进行连续4 w的HDF、HD+HP后，血压均可以恢复正常。

1.4.4个性化护理对个别超滤不耐受者或体质量增长过多患者，在一系列措施后仍无法改进的患者尽量延长透析时间，增加透析频率，必要时可每周透析次数增加为4次或进行每日透析。

1.4.5宣教宣教并实施低盐饮食，食用盐量为每日控制在4～6 g为宜。使用控盐工具，尽可能减少烹饪用盐量，用醋、辣椒、大蒜、葱、花椒、姜代替食用盐提味，减少食用味精、鸡精、酱油量。使用低钠盐，其含氯化钠为65%、氯化钾为25%。发放低钠食品食谱，引导患者饮食习惯。教会患者家属识别“藏起来的”盐，如：腌制品、熟肉制品、方便快餐食品、各种零食等，尽量避免在外进餐。

1.4.6延伸服务之家居用药护理医护人员定时与患者进行交流,使用电话回访、微信平台、微信群聊等方式提醒患者遵医嘱服药，不可随意增减药物种类及用量，了解其用药情况和血压控制情况,保证药物的有效时间，教会并叮嘱患者家属按时测量血压及进行简单记录,以保证药物的治疗效果和血压稳定。教会家属居家测量血压的方法和观察患者血液变化的要点。

1.4.7通过信息化网络平台坚持进行持续无缝隙的健康教育主管护士对负责患者进行健康教育后记录，由质控小组定期检查记录。护理人员通过多种形式的健康教育进行形象、具体的干预，如定期组织患者座谈会、公休会时增加控制血压的内容等；通过微信平台、电话回访、微信群聊等方式，及时了解患者的身体情况、血压变化及服药情况；利用平板电脑循环播放健康教育资料，灌输血液透析患者合并高血压基本知识，指导患者养成良好的生活习惯、居家监测血压的要点和细节、戒烟戒酒对控制血压的好处、保持情绪稳定的方法以及对血压产生的影响等知识；发放宣传册、导航卡，告知患者若出现不良症状随时与透析中心联系、到医院就诊的注意事项等。

1.4.8适量的活动患者可以根据自己的身体状况和兴趣爱好按照运动处方进行训练。建议血液透析合并高血压患者进行有氧训练，如步行、慢跑、跳舞、太极拳、游泳、降压体操等。运动前后测量血压，运动持续期间要随时测量血压并进行详细记录。持续一段时间的运动后，查看以往血压记录，如果血压一直处于上升趋势，考虑逐渐减少运动量，减少运动量后血压上升，可以停止运动。平日对血压进行记录，再与运动时血压记录进行比较，如果血压一直较稳定，运动对血压没有造成太大波动时才能顺利进行高血压的运动治疗。Ⅱ、Ⅲ级高血压患者运动最好在专业康复治疗师的指导下进行，以免自作主张运动方式方法不当，如用力过猛、憋气用力等，导致发生意外，而出现其他并发症。勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。注意气候变化，穿着舒适吸汗的衣服，选棉质衣料。进行运动时，切记不能空腹，以免发生低血糖。生病或不舒服时应不宜剧烈运动，运动中有任何不适现象不可以立即停止，要遵守运动程序的步骤。

1.4.9戒烟或减少吸烟次数很多患者吸烟史很久，要求戒烟不合乎常理，也没有监督力度。所以加强对患者及家属的教育，建立共同合作模式，共同监督戒烟情况。做到单个患者减少吸烟次数也是有效措施。

2结果

实施集束化护理后干预组患者收缩压、舒张压、平均动脉压变化明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

表2　集束化护理后两组患者血压指标对比(±s， mmHg)

3讨论

根据2008年某市由11家医院组成的多中心的研究对1 000多例维持性血液透析患者进行研究发现，血液透析合并高血压的发生率占总患者数的86.3%，治疗率比较理想占96.8%，但控制率仅占25.5%。表明血液透析患者的高血压诊治、控制现状仍然是不理想的，有待继续研究[4]。而在血液透析合并高血压的纠正工作中，防止和控制血液透析患者的高血压应该远远领先于治疗。

引起血液透析前后的血压波动较大的原因主要有：(1)水钠潴留；(2)对干体质量的重视度不够；(3)膳食中钠含量高；(4)透析模式单一导致大分子毒素聚集；(5)情绪波动；(6)促红素使用量不合理；(7)运

动后未等待平息时间就测量血压，血压测量时计袖松紧、大小不合适；(8)测量血压时患者讲话；(9)当日进行血液透析前抽烟或饮用咖啡；(10)甲状旁腺激素高。

本研究结果显示 ,接受集束化管理的干预组患者收缩压和舒张压均明显下降 ,而对照组收缩压和舒张压并未发生明显变化。集束化护理对接受维持性血液透析的高血压患者具有改善血压的作用,能够明显降低患者血压 ,但目前尚缺少长期临床效果观察。

综上所述，高血压是血液透析患者最常见的并发症之一，有效控制血压对改善预后极为关键。“集束化护理”措施的实施将概念及指南转化为具体临床实践，是最佳政策的实施的结果，同时可以改善患者预后及医疗服务质量，对整个学科乃至医疗事业的发展产生积极有效的影响。

参考文献:

[1]唐丽华.集束化管理策略预防血液透析患者动静脉内瘘失功的效果[J].中华现代护理杂志，2014，5(1):63-64.

[2]苏敏，郑勇.综合护理对慢性尿毒症血液透析患者血压的影响[J].临床合理用药杂志，2014，7(1):115-116.

[3]夏圻芳.分析综合护理干预对慢性尿毒症血液透析患者的血压影响[J].内蒙古中医药，2014，19(3):163-164.

[4]任改瑛，任德玉，蔺素萍.综合护理干预对高血压血液透析期间血压的影响[J].武警医学，2012，27(1):83-85.

[5]陈彩玲，袁鹏英，谷一薄，等.维持性血液透析高血压患者延续性护理应用效果评价[J].中国血液净化，2013，14(7):404-406.

[6]陈正芳. 可调钠透析对维持性血液透析高血压病人血压影响[J].药物与人，2014，27(11):5-6.

[7]吴丽妍，刘甜等. 探讨适合维持性血液透析高血压患者的健康教育方式[J].临床医学，2014，24(2):99-101.

[8]邹桂勉. 透析高血压与透析低血压防治进展[J].器官移植内科学，2014，1(2):25-26.

(本文编辑杨晨晨)

The effect of bundles of care on hemodialysis patients with hypertension

LI Yufang1， Paredanmu Tohuti1， XUE Sumei2

(1DepartmentofNephrology,2DepartmentofNursing,theFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of on the maintenance hemodialysis (MHD) patients with high blood pressure. Methodw160 patients with hypertension were divided into two equal groups. In the control group, 80 patients received routine education and hemodialysis treatment; 80 patients in the intervention group adopted the bundles of care，besides the same treatment and the care as the control group. The blood pressure of the patients in two groups were compared after 6 months. ResultsAfter 6 months, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure and pulse pressure of patients in intervention group were lower than that of the control group，and the difference had statistical significance (P<0.05). ConclusionOn the basis of hemodialysis, the management of cluster can significantly improve the symptoms of MHD patients with hypertension.

Keywords:hemodialysis; hypertension; Bundles of Care

[收稿日期：2015-11-20]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.04.032

中图分类号：R248.1

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)04-0512-04

作者简介：李玉芳(1967-)，女, 专科，副主任护理师，研究方向:血液净化管理。通信作者：薛素梅，女，主任护师，研究方向：护理管理，E-mail：1105522567@qq.com。

基金项目：新疆医科大学第一附属医院院内基金(2015ZRQN16)