CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗蝶腭神经痛的长期疗效及安全性分析

李 娜，郭玉娜，秦红军，贾绍芳，左欣鹭，杨惠婕，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科(李娜，郭玉娜，秦红军，贾绍芳，杨惠婕，倪家骧)；大庆油田总医院麻醉科(李娜)；北京电力医院放射科(秦红军)；承德护理职业学院(左欣鹭)



·论著·

CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗蝶腭神经痛的长期疗效及安全性分析

李 娜，郭玉娜，秦红军，贾绍芳，左欣鹭，杨惠婕，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科(李娜，郭玉娜，秦红军，贾绍芳，杨惠婕，倪家骧)；大庆油田总医院麻醉科(李娜)；北京电力医院放射科(秦红军)；承德护理职业学院(左欣鹭)

【摘要】目的探讨CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗蝶腭神经痛(SPN)的长期疗效及安全性。方法选取2005年10月—2014年5月首都医科大学宣武医院疼痛科收治的行CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗的SPN患者8例,自2005年10月开始对患者进行电话随访，随访至2015年12月，随访时间为19～122个月，平均(55.4±12.8)个月。记录患者术前疼痛数字评分(NRS)和视觉模拟评分(VAS)，术后3 d和术后1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、5年、7年、10年的NRS、VAS及疼痛缓解情况，术后不良反应(包括视力障碍、面部血肿、颅内感染、体位性低血压、晕厥等)情况。结果术后3 d疼痛缓解率为100.0%。患者均顺利完成随访，术后1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年、7年、10年的疼痛缓解率均为100.0%；术后2年疼痛缓解率为87.5%，1例(12.5%)患者术后第16个月症状复发，口服盐酸曲马多缓释片控制疼痛，准备再次行CT引导下射频热凝术。术前患者(8例)NRS为(8.4±1.4)分、VAS为0分；术后3 d患者(8例)NRS为(0.3±0.7)分、VAS为(2.6±5.6)分；术后1、3、6、12个月患者(8例)NRS均为0分，VAS分别为(1.5±1.3)分、(1.1±1.1)分、(0.5±0.9)分、0分；术后2年患者(6例)NRS为0分、VAS 为0分；术后3、5年患者(4例)NRS分别为0分、(0.5±1.0)分，VAS 均为0分；术后7年患者(2例)NRS、VAS均为0分；术后10年患者(1例)NRS 为2分、VAS为0分。患者术后未出现视力障碍、面部血肿、颅内感染、体位性低血压甚至晕厥等严重不良反应。结论CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗SPN可有效缓解疼痛，且维持时间长，是一种安全、有效的微创治疗方法。

【关键词】面神经痛；体层摄影术,螺旋计算机；射频热凝术；治疗结果

李娜，郭玉娜，秦红军，等.CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗蝶腭神经痛的长期疗效及安全性分析[J].中国全科医学，2016，19(12)：1375-1378.[www.chinagp.net]

Li N，Guo YN，Qin HJ，et al.Long-term efficacy and safety of CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the treatment of sphenopalatine neuralgia[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1375-1378.

蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia，SPN)又被称为睫状神经痛、丛集性头痛(cluster headache，CH)、Sluder综合征，因在1908年由Sluder[1]首次发现而被命名，其是一种罕见的、局限于单侧的眶、颞、额等区域的剧烈发作性疼痛，具有丛集性，是常伴有同侧自主神经症状的原发性头疼[2]，发病率约为0.4‰～0.8‰[3]。SPN发病机制不明，临床表现复杂，治疗方法主要包括激素治疗、化学性毁损、咖马刀放射治疗、蝶腭神经节切断、蝶腭神经节阻滞等，但复发率较高[4-8]。SPN药物治疗效果欠佳，化学性毁损可控性差，咖马刀放射治疗损伤性大，手术治疗创伤大、风险高，蝶腭神经节阻滞维持时间短。随着介入技术的不断发展，影像设备引导下的微创治疗应用越来越广，已有研究报道，蝶腭神经节射频热凝术可有效治疗SPN[9-10]。射频热凝术安全、微创，且有效率高，可重复实施，尤其适用于年老体弱患者[11-13]，但射频热凝术治疗SPN的长期疗效如何？目前尚无相关的随访报道。本研究旨在评估CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗SPN的长期疗效及安全性，为临床应用提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2005年10月—2014年5月首都医科大学宣武医院疼痛科收治的行CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗的SPN患者8例，其中男2例，女6例；年龄34～70岁；平均年龄(50.6±11.1)岁；病程0.5～40.0年，平均病程(12.7±2.7)年；发病侧别：左侧4例，右侧4例；患者中2例合并高血压，1例合并2型糖尿病。纳入标准：(1)符合国际疼痛协会(international headache society，IHS)公布的SPN诊断标准[14]；(2)入院后行CT引导下蝶腭神经节射频热凝术；(3)出院后能完成随访。排除标准：(1)穿刺部位感染；(2)沟通受限，不能清晰表达主观感受；(3)颅内占位性病变累及蝶腭神经节；(4)伴随严重疾病，如肿瘤或心脑血管疾病；(5)解剖结构特殊，不能完成穿刺；(6)缺少联系方式，无法实现随访。本研究经本院伦理委员会批准通过，患者均在治疗前被告知手术基本信息和可能出现的不良反应，并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1手术方法采用颧弓下入路技术。患者均按照全身麻醉要求进行常规术前准备，术前半小时给予静脉滴注头孢孟多酯钠2 g预防感染。患者仰卧于CT扫描床上，保持头部端正，左右对称，且嘱患者避免术中头部移动。患侧颧弓部粘贴定位条，以层厚1.0 mm进行CT扫描，确定穿刺路径及深度，标记穿刺点。面部常规消毒铺巾后，穿刺点以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，穿刺使用22 G、15 cm射频套管针，以标记的穿刺点，沿扫描定位的穿刺路线及角度逐步进针，针尖有5 mm裸露端。缓慢进针过程中需多次CT扫描，随时修正穿刺过程中的方向。CT扫描确定穿刺针进入翼腭窝后，分别给予50 Hz感觉刺激和2 Hz运动刺激进行测试，当蝶腭神经节被刺激时患者会感到鼻根部感觉异常，以0.1～0.5 V电压诱发出患者鼻根部深处的酸胀痛；在运动测试时，以1.0 V以上电压无面部抽动为最佳穿刺位置。如果硬腭(腭神经)或上牙(上颌神经)感受到刺激则需重新调整穿刺针位置。测试定位准确后，给予患者面罩吸氧，静脉推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待意识消失后行穿刺热凝术，热凝温度选择75～80 ℃，90 s/周期，行1～2个周期。拔出穿刺针后持续按压5 min，防止局部血肿形成(因穿刺时伤及上颌切迹附近的面动脉分支所致)。术后2 d继续静脉滴注头孢孟多酯钠2 g预防感染。

1.2.2随访自2005年10月开始对患者进行电话随访，随访至2015年12月，随访时间为19～122个月，平均(55.4±12.8)个月。

1.2.3疗效评定应用疼痛数字评分(numericalratingscale，NRS)及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评定患者疼痛及面部麻木情况。NRS标准为：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛(入睡困难)，7～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分为剧烈疼痛(睡眠受严重干扰)；疗效评定标准：优为无痛，良为有轻微疼痛(无需服用镇痛药物)，可为中度疼痛(服用镇痛药物可止痛)，差为重度疼痛或剧烈疼痛(服用镇痛药物仍无法控制)；优或良代表疼痛缓解。VAS标准为：0分为无麻木或麻木程度可以忽略，1～3分为轻度麻木，4～6分为中度麻木，7～9分为重度麻木，10为难以忍受的麻木(即痛性麻木)。

1.2.4观察指标记录患者术前NRS和VAS，术后3 d和术后1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、5年、7年、10年的NRS、VAS及疼痛缓解情况，术后不良反应(包括视力障碍、面部血肿、颅内感染、体位性低血压、晕厥等)情况。

2结果

2.1疗效评定术后3d疼痛缓解率为100.0%。患者均顺利完成随访，术后1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年、7年、10年的疼痛缓解率均为100.0%；术后2年疼痛缓解率为87.5%，1例(12.5%)患者术后第16个月症状复发，口服盐酸曲马多缓释片控制疼痛，准备再次行CT引导下射频热凝术。术前患者(8例)NRS为(8.4±1.4)分、VAS为0分；术后3d患者(8例)NRS为(0.3±0.7)分、VAS为(2.6±5.6)分；术后1、3、6、12个月患者(8例)NRS均为0分，VAS分别为(1.5±1.3)分、(1.1±1.1)分、(0.5±0.9)分、0分；术后2年患者(6例)NRS为0分、VAS为0分；术后3、5年患者(4例)NRS分别为0分、(0.5±1.0)分，VAS均为0分；术后7年患者(2例)NRS、VAS均为0分；术后10年患者(1例)NRS为2分、VAS为0分。

2.2不良反应术后3d，6例(75.0%)患者出现上颌区、上腭及上牙的轻-中度麻木；1个月后，1例患者麻木消失，其余5例(62.5%)患者麻木程度减轻；3个月后，患者麻木程度进一步减轻；6个月后，3例患者麻木消失，剩余2例(25%)患者麻木程度无改善，但对日常生活无影响；1年后，剩余的2例患者麻木消失。患者术后未出现视力障碍、面部血肿、颅内感染、体位性低血压甚至晕厥等严重不良反应。

3讨论

本研究结果显示，8例患者行CT引导下蝶腭神经节射频热凝术后3d疼痛缓解率为100.0%，其中 1例(12.5%)患者16个月后复发。术后3d，6例(75.0%)患者出现上颌区、上腭及上牙的轻-中度麻木，考虑为术中上颌神经受损所致，但1年后均完全消失，未出现视力障碍、面部血肿、颅内感染、体位性低血压甚至晕厥等严重不良反应。

CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗SPN较常用且效果肯定，王秋生等[9]行数字减影血管造影(DSA)引导下蝶腭神经节射频热凝术成功缓解2例SPN。彭莉萍等[10]的研究中，12例患者行蝶腭神经节射频热凝术后，7例完全缓解，VAS为0～2分；3例术后疼痛缓解，VAS为3～5分；2例效果差，VAS为5～7分；随访3个月～3年，有4例再发，本研究结果与之相似。

蝶腭神经节位于中鼻甲水平鼻腔外侧壁的翼腭窝内，是颅外最大的神经元聚集处和头部第二大神经中枢。翼腭窝为高2cm、宽1cm的锥形小间隙，其前方是上颌窦，后方是翼突内侧板，内侧是颚骨垂直板，下方是蝶骨，圆孔位于其外侧上方，且三叉神经第二支从圆孔穿出，翼管在其下方，翼管神经从中经过，上颌动脉也从翼额窝穿过[3]。经颧弓下入路的穿刺方法较安全，但对术者的技术和经验要求很高，进针前需要在CT引导下精确定位进针点，选择最佳的穿刺路径以避开较大的血管。缓慢进针过程中需要多次扫描，以修正穿刺过程中的方向，且穿刺速度不易太快，避免损伤鼻黏膜。此入路中鼻腔周围的骨及软骨均比较薄且易碎，此区域的损伤可导致细菌进入引起颅内感染，这也是该手术最严重的并发症。鼻黏膜破损的治疗方法包括预防性应用抗生素，告知患者注意术后有无发热、视力障碍、头痛头晕症状[15]。本研究中8例手术均由同一临床经验丰富的高年资主任医师完成，为本研究的显著疗效提供了技术保障。

本研究电生理测试对于蝶腭神经节射频热凝术中针尖的精确定位具有重要意义，通过分析不同频率电刺激诱发出的面部异常感觉和运动反应的范围和阈值，术者可推断出针尖位置并做出必要的调整以实现精准治疗。电生理测试的应用为本研究8例患者手术的满意效果提供了设备保障。

适当的温度控制也是避免蝶腭神经节射频热凝术后麻木的重要环节。一般来说，蝶腭神经节射频热凝术后患者会出现不同程度的麻木，因为蝶腭神经节中有来自上颌神经蝶腭支的感觉根，无髓鞘的传导痛觉的Aδ和C纤维在55～70 ℃会发生不可逆性毁损，而有髓鞘的传导触觉和运动的纤维能耐受更高温度。温控射频热凝术正是利用设置特定温度下的热凝，选择性毁损痛觉纤维而达到止痛目的，并同时保留触觉和运动功能[16-17]。本研究术中热凝温度为75～80 ℃，术后2例无麻木，6例出现轻度麻木，考虑麻木的程度及持续时间与术中热凝温度、时间、针尖距离神经根的距离及不同个体对温度耐受的敏感程度有关。

对于蝶腭神经节的射频热凝术，保证良好疗效和尽量避免并发症均要求穿刺针的精准定位。CT引导技术和术中神经电生理测试是辅助精准定位的有力工具，术者还可借助CT引导技术在术前通过三维重建提前了解翼腭窝的形态，以便充分评估手术难度。考虑到不同个体可能存在的解剖变异，个体化的设计穿刺路径可以显著提高穿刺效率。此外，CT引导技术还可精确测量穿刺针的进针深度，避免进针过深。本研究无一例出现头痛、头晕等翼腭窝感染的不良反应。

本研究的不足在于样本量较少，由于SPN是一种罕见的头面部疼痛，临床发病率很低，本院多年来收治的患者数量有限，入院后行CT引导下蝶腭神经节射频热凝术治疗的患者仅有8例，因此具有一定的局限性，今后可采取多中心研究以扩大样本量。

总之，CT引导下的蝶腭神经节射频热凝术是治疗SPN的一种安全、有效且维持时间长的微创治疗方法，为临床进一步研究奠定了基础。

作者贡献：李娜进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；郭玉娜、秦红军、贾绍芳、左欣鹭、杨惠婕进行试验实施、评估、资料收集；倪家骧进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：李婷婷)

Long-term Efficacy and Safety of CT Guided Sphenopalatine Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation in the Treatment of Sphenopalatine Neuralgia

LINa，GUOYu-na，QINHong-jun，etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the long-term efficacy and safety of CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the treatment of sphenopalatine neuralgia (SPN).MethodsThe study enrolled 8 SPN patients who received CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University from October 2005 to May 2014.Telephone follow-up was conducted on patients from October 2005 to December 2015,lasting for 19-122 months with(55.4±12.8) months on average.NRS and VAS of patients before surgery were recorded,and NRS,VAS and pain relief status were recorded 3 days,1 month,3 months,6 months,1 year,2 years,3 years,5 years,7 years and 10 years after surgery,and postoperative reactions were observed (including visual impairment,facial hematoma,intracranial infection,postural hypotension and syncope).ResultsThe 3 days pain relief rate was 100.0% after surgery.All the patients completed follow-up,and 1 month,3 months,6 months,1 year,3 years,5 years,7 years and 10 years pain relief rates were all 100.0% after surgery；2 years pain relief rate was 87.5% after surgery；one (12.5%) patient who had relapse 16 months after surgery had pain controlled after the oral administration of tramadol hydrochloride sustained-release tablets and prepared to take CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation again.Before surgery,the NRS and VAS of the 8 patients were(8.4±1.4)and 0；3 days after surgery,the NRS and VAS of the 8 patients were(0.3±0.7) and(2.6±5.6)；1 month,3 months,6 months and 12 months after surgery,the VAS was(1.5±1.3),(1.1±1.1),(0.5±0.9)and 0 respectively and the NRS was all 0；2 years after surgery,the NRS and VAS of 6 patients were both 0；3 years and 5 years after surgery,the NRS of 4 patients was 0 and(0.5±1.0 )respectively,and VAS was all 0；7 years after surgery,NRS and VAS of 2 patients were both 0；10 years after surgery,the NRS and VAS of 1 patient were 2 and 0 respectively.After surgery,patients did not have serve adverse reactions,such as visual impairment,facial hematoma,intracranial infection,postural hypotension and syncope.ConclusionCT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation for SPN can make pain relief which lasts for a long time,thus it is a safe and effective mini-invasive therapy.

【Key words】Facial neuralgia；Tomography,spiral computed；Radiofrequency thermocoagulation；Treatment outcome

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

【中图分类号】R 745.12

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.004

通信作者：倪家骧，100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金项目：北京市医院管理局医学发展专项——“扬帆”计划(ZYLX201507)

·专题研究·

【编者按】头面部疼痛是最常见的疼痛，列所有疼痛的首位，按系统解剖部位的发病原因可以将头面部疼痛分为神经源性疼痛、血管源性疼痛、肌肉软组织源性和骨损伤性疼痛四大类，其中最常见的是神经源性的头面部疼痛，包括蝶腭神经痛、舌咽神经痛、三叉神经痛、颈源性头痛等。对于以上疼痛除口服药物治疗外，常用的治疗方法主要是神经阻滞和局部病灶区注射治疗，随着研究的深入，影像设备引导下的微创介入治疗已成为学者们关注的热点，但我国关于影像设备引导下的微创介入治疗头面部疼痛的研究还较少。为此，本期特别邀请到首都医科大学宣武医院疼痛科主任倪家骧教授组织了关于“头面部疼痛治疗”的专题，希望能为临床医生在治疗头面部疼痛方面提供参考依据。