SAPHO综合征一例报道并文献复习

钟 岩，武丽君

830000新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科



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SAPHO综合征一例报道并文献复习

钟 岩，武丽君

830000新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科

【摘要】SAPHO综合征是一种累及皮肤、骨和关节的慢性无菌性疾病。其发病率低，临床医生对其认识不足，早期易误诊、漏诊。本文报道1例SAPHO综合征患者的诊疗过程，并复习相关文献，旨在加强对本病的认识，达到早期诊治的目的。

【关键词】获得性骨肥大综合征；体征和症状；影像学；诊断；治疗

钟岩，武丽君.SAPHO综合征一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(11)：1351-1353，1357.[www.chinagp.net]

Zhong Y，Wu LJ.SAPHO syndrome:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1351-1353，1357.

SAPHO综合征即滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨髓炎综合征，是一种主要累及皮肤、骨和关节的慢性疾病。法国Chamot等[1]于1987年首次提出SAPHO综合征的概念。近年来，本病报道增多，多以个案报道或小样本研究为主，由于发病罕见，临床对其认识不足，存在误诊、误治的现象。现将新疆维吾尔自治区人民医院近期诊治的1例SAPHO综合征报道如下，并结合相关文献进行分析。

1病例简介

患者，女，46岁，汉族，以“掌跖脓疱3年，关节肿痛2.5年，加重4月余”为主诉入院。3年前出现双足底、右手大鱼际处米粒大小脓疱，融合成片，直径约3 cm，瘙痒明显，搔抓破溃后局部皮肤脱落，在当地医院诊断为“湿疹”，给予外用药(具体不详)涂擦后，右手皮损消失，双足底逐渐好转，于1年后再次发作。半年后出现左侧胸锁关节肿痛伴膨出，触痛明显，局部肤色、皮温正常，就诊于当地医院骨科，考虑“无菌性炎症”，未予特殊治疗。2014年8月初，逐渐出现腰骶部、背部、颈部、左侧肩关节疼痛，疼痛明显时无法自行起床，尤以颈背部及左肩关节为甚，无法低头及侧弯，左侧肩关节抬举受限，自行服用“扶他林25 mg，3次/d”，疼痛有所减轻，但效果欠佳。2个月前，患者出现腰部疼痛，休息后略好转，日间和夜间无明显差别，伴翻身困难，于2015-01-07收入本院。既往史、家族史、个人史无特殊。

体格检查： 双足底均可见片状类圆形皮损，融合成片，表皮脱落，局部无渗出及分泌物(见图1)，脊柱生理弯曲消失，颈椎棘突压痛阳性，腰骶部压痛(+)，腰椎和颈椎前屈、侧弯受限；骨盆挤压试验(-)；双侧“4”字试验(-)；双侧直腿抬高试验(+)，右侧明显；左侧胸锁关节肿痛，压痛(+)，局部增厚隆起(见图2)；左侧肩关节压痛明显，抬举、外展受限；余四肢关节无肿胀及压痛，活动可。

实验室检查：血常规(仅列出阳性结果)，血红蛋白114 g/L(参考范围：115～150 g/L)，血小板计数 392×109/L〔参考范围：(125～350)×109/L〕。生化全项：清蛋白 35.37 g/L(参考范围：40.00～55.00 g/L)，球蛋白 35.58 g/L(参考范围：20.00～30.00 g/L)，碱性磷酸酶 135.00 U/L(参考范围：35.00～100.00 U/L)，肌酐 42.60 μmol/L(参考范围：45.00～84.00 μmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇 0.93 mmol/L(参考范围：>1.04 mmol/L)。红细胞沉降率(ESR)64.00 mm/1 h(参考范围：<20.00 mm/1 h)。C反应蛋白(CRP)13.40 mg/L(参考范围：<8.00 mg/L)。IgG、IgA、IgM、类风湿因子(RF)、尿常规、甲状腺功能、肿瘤标志物均在参考范围内。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体、抗可提取核抗原抗体(抗ENA抗体)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体、抗核周因子(APF)均阴性。正电子发射型断层扫描仪(PET-CT)示：(1)胸骨、双侧胸肋关节处可见较为对称的18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢异常增高影，可见骨质破坏影，其周围可见软组织略增厚影；(2)腰3椎体及骶骨骨密度不均等，可见FDG代谢增高影，腰3椎体可见边界较为锐利的斑片状高密度影(见图3)。腰椎CT(外院)示：腰椎椎体骨密度不均等，腰3椎体边缘可见骨质破坏影(见图4)。

诊断：SAPHO综合征。

治疗方案：泼尼松30 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/周、来氟米特片10 mg/d口服。1周后关节疼痛、皮损较前明显好转，出院继续治疗。

随访：2周后门诊随访，复查：血常规、肝肾功能正常。ESR 22.00 mm/1 h、CRP 0.54 mg/L。专科查体：双足皮损完全消失，无色素沉着及瘢痕(见图5)，双侧胸锁关节肿痛消失，无压痛(见图6)。泼尼松减量为25 mg/d，余同前，规律随访中。

图1　跖底皮肤损害(已融合成片，局部皮肤脱落，无渗出)

Figure 1Plantar skin lesions (confluent already，local skin loss，no leakage)

图2　双侧胸锁关节肥厚隆起，左侧明显

Figure 2Bilateral sternoclavicular joint hyperostosis uplift，obvious in the left side

图3　胸骨、双侧胸肋关节处18F-FDG浓聚，呈“牛头征”改变

Figure 318F-FDG concentration in the joint of sternum and bilateral sternocostal:"bull′s head sign"

图4　腰3椎体边缘骨质破坏

2讨论

2.1流行病学SAPHO综合征属于罕见病，主要累及骨、关节和皮肤，骨肥厚和无菌性骨炎是骨关节的特征性改变。骨肥厚主要发生在前胸壁，以胸、肋和锁骨多见。脊柱和骶髂关节也是本病常见的受累部位。皮肤病变主要表现为掌跖脓疱病和严重的痤疮[2]。目前尚缺乏流行病学资料，发病率报道不一，国外学者报道不超过1/万[3]，我国尚无正式报道。该病可见于各个年龄段，但以青年和中年多见，也有报道见于老年患者[4]，女性患者略多于男性。

图5　双足皮损完全愈合，无瘢痕、色素沉着

Figure 5Feet lesions completely healed without scarring and pigmentation

图6　双侧胸锁关节恢复正常，无压痛

Figure 6Bilateral sternoclavicular joint recovered to normal with no tenderness

2.2发病因素本病病因和发病机制尚不明确，感染、免疫和遗传因素可能与其发病有关[2]。也有研究表明，痤疮丙酸杆菌的持续感染可激活机体的异常细胞免疫反应，最终导致非特异性炎性损伤，诱发本病的发生[5]。

2.3临床表现该病临床表现多样，邱少彬等[6]对协和医院确诊的16例SAPHO综合征患者的临床资料、治疗转归情况进行总结，结果显示16例患者均为成年人，平均发病年龄为(38±11)岁，其中12例(75.0%)有皮肤病变，表现为寻常性痤疮2例，爆发性痤疮1例，均为年轻患者；掌跖脓疱病11例(68.7%)；骨关节受累多见，累及前上胸壁的胸锁、胸肋关节12例(75.0%)、中轴关节11例(68.7%)、肩关节8例(50.0%)、手足小关节5例(31.3%)、髋关节4例(25.0%)、长骨扁骨3例(18.8%)，可见，骨损害和皮肤损害是多数患者共有的临床表现，这与李忱等[7]报道结果一致。与国外一项单中心研究[8]对比，上述研究结果皮肤损害总体发病率略高(国外61.0%，依次为掌跖脓疱病46.3%、寻常型银屑病7.3%、痤疮7.3%)；骨损害略接近，发病率依次为前胸壁68.3%、中轴关节39.0%、骶髂关节29.0%，外周关节主要是膝和踝关节受累多见。这可能与种族或我国该病总体发病率较国外低有关。韩卓笑等[9]报道了1例以右股骨中上段骨髓炎起病的SAPHO综合征患者，以头面部大面积痤疮、掌跖脓疱病为主。何惠英等[10]也报道过1例以复发性下颌骨骨髓炎为主要症状的SAPHO综合征病例。综上，当出现其他疾病无法解释的骨髓炎、特殊关节受累时，需警惕该病可能，如同时合并上述皮肤病变，可明确诊断。本例患者为中年女性，病程中先出现掌跖皮肤损害，随后出现前胸壁、外周关节肿胀、疼痛，结合相关检查，可明确诊断为SAPHO综合征。

2.4实验室检查本病的实验室检查无特殊，急性期可有ESR和CRP升高，RF、人类白细胞抗原B27(HLA-B27)常为阴性。影像学检查是发现本病的一个重要检查措施。前上胸壁骨肥厚，尤以胸锁关节、胸肋关节多见，是SAPHO综合征较为特异性的改变。有学者对确诊SAPHO综合征的4例患者上胸部X线表现进行分析[11]，发现X线上双侧锁骨中内段、胸骨上段、双侧第1前肋及肋软骨均明显增粗，密度增高，骨小梁结构消失，边缘毛糙，上部肋软骨骨化，部分患者胸锁关节，第1、2前肋与胸骨，第1肋骨与锁骨可发生骨性融合。CT、核素骨扫描对本病的诊断也有重要价值。国内有学者应用64排螺旋CT及其后处理功能显示了SAPHO综合征患者受累胸-肋-锁骨区、脊柱及骶髂关节骨皮质、髓腔、韧带骨化、关节骨性强直等方面的特征性改变，并可对病程进行分期[12]。而核素骨扫描可发现临床症状不典型的患者，表现为胸肋锁骨区放射性核素浓聚影，呈现出特异性的“牛头征”改变。陆国秀等[13]对25例临床怀疑SAPHO综合征的患者行PET-CT联合骨显像检查，结合临床资料及组织病理检查结果，最终有22例确诊，13例患者可见“牛头征”改变，15例骨显像阳性，认为PET-CT联合骨显像可作为SAPHO综合征可靠、无创的诊断方法，并可监测疾病的活度及疗效评价。本例患者行骨骼PET-CT检查，可见“牛头征”改变，有助于进一步确诊。

2.5治疗与预后由于本病相对良性的病程及其病因不明，且缺乏大规模的临床试验，因此目前的治疗仍为经验性治疗。非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为本病的一线药物，可迅速缓解患者的关节肿痛症状，但不能阻止病程进展。糖皮质激素和抗风湿药物(DMARDs)通常是二线治疗，口服或病变关节腔注射糖皮质激素，均可获得明显的效果，但长期应用需考虑药物不良反应，在减量或停药过程中需密切随访，避免复发。DMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶片，均被证实对本病有效。也有学者报道唑来膦酸钠可用于治疗本病，可能与其明确的抗骨吸收作用和抑制白介素1、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白介素6起到抗炎作用有关[14-15]。对于难治性SAPHO综合征患者，可选用生物制剂，其中，抗TNF-α抑制剂被证实对骨、皮肤和关节表现均有效[16]。国内也有应用生物制剂成功治疗SAPHO综合征的病例报道[17-18]。本例患者应用激素、甲氨蝶呤、来氟米特联合治疗，跖底皮损完全愈合，胸锁关节肿胀隆起消失，未诉关节肿痛，复查炎性指标恢复正常，说明治疗有效。

本病预后较好，进展缓慢，无明显的致残性及严重并发症发生，但关键在于早期明确诊断，针对病情给予规范化治疗。SAPHO综合征涉及多种皮肤和骨关节病变，当疾病早期临床表现不典型时，容易引起误诊，因此，详细全面的病史和必要的检查很重要。当出现持续的非特异性炎症时，累及骨、关节和/或特殊皮肤改变时，需引起重视，对于典型病例，仍需长期临床观察及随访，积累治疗经验。

作者贡献：钟岩进行资料整理、采集患者照片、撰写文章并对文章负责；武丽君对文章进行审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：赵跃翠)

SAPHO Syndrome:One Case Report and Literature Review

ZHONGYan，WULi-jun.

DepartmentofRheumatologyandImmunology，People′sHospitalofXinjiangUrgurAutonomousRegion，Urumqi830000，China

【Abstract】SAPHO syndrome is a type of chronic aseptic disease involving skin，bone and joint lesions.Missed diagnosis and misdiagnosis usually occur in its early stage due to its low incidence and clinicians′ lack of understanding of it.The paper reported a case of SAPHO syndrome and reviewed related literature so as to increase the understanding of SAPHO syndrome for early diagnosis and better treatment.

【Key words】Acquired hyperostosis syndrome；Signs and symptoms；Imaging；Diagnosis；Therapy

(收稿日期：2015-09-10；修回日期：2015-12-10)

【中图分类号】R 681.3

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.026

通信作者：武丽君，830000新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科；E-mail:wwlj330@126.com