几种常见革兰阴性杆菌药敏结果分析

目的：通过几种常见革兰阴性杆菌耐药情况的分析，为临床医生在抗感染治疗中能合理应用抗生素提供一些参考。方法：经临床标本培养分离出纯菌，细菌鉴定按《全国临床检验操作规程》推荐的程序进行并鉴定到种。敏试验采用K-B纸片扩散法，结果按NCCLS标准判断。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检测按NCCLS标准进行。结果 2006-2008年共分离出常见革兰阴性杆菌3694株。其中大肠埃希菌1772株（占48.0%），肺炎克雷伯菌593株（占16.1%），铜绿假单孢菌643株（17.4%），鲍曼不动杆菌308株（占8.3%），阴沟肠杆菌184株（占5.0%），嗜麦芽寡养单孢菌127株（占3.4%），粘质沙雷菌67株（占1.8%）。3694株革兰阴性杆菌对氨苄青、复方新诺明、哌拉西林、头孢噻肟、氨曲南的耐药率一次为94.5%、65.1%、64.7%、56.2%、50.6%。对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低依次为25.1%、16.2%、9.8%。63.5%的大肠埃希菌和40.5%的肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶。而产超广谱β-内酰胺酶的菌株对青霉素类、氨曲南、头孢菌素类均有很高的耐药性。但其对亚胺培南则100%敏感，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率也较高分别为96.1%和90.2%。结论：革兰阴性杆菌的耐药趋势日益上升，特别是产超广谱β-内酰胺酶菌株的检出率也有上升趋势，出现多重耐药，临床抗感染治疗的难度加大。为减少耐药菌株的产生，临床医生在应用抗生素之前应参考药敏结果，并注重抗生素以外的其他治疗。

近年来，随着抗生素的广泛运用及不合理使用，越来越多的菌株其耐药性呈现逐年上升趋势，其中ESBLs的产生是耐药率上升的重要因素。因此ESBLs的及时检出及其预防便相当关键，而结合药敏试验合理地使用抗生素尤为重要。以下是对昆明医学院第二附属医院细菌室2006～2008年来分离出的常见革兰阴性杆菌药敏试验的分析，希望能对基层单位经验性用药提供一些参考。

一、料材和方法

（一）材料

1.菌株来源：各科送检的各类标本，如血、骨髓、脑脊液、胸腹水、心包积液、关节也、脓液、各种分泌物及痰、咽拭子、前列腺液、尿液、粪便、肛拭子等，经培养分离出的纯菌。

2.微生物试剂、M-H琼脂平板、药敏纸片等。其中药敏纸片包括：丁胺卡那（AMK）、氨苄青（AMP）、氨曲南（ATM）、头孢哌酮/舒巴坦（CSL）、头孢噻肟（CTX）、头孢他啶（CAZ）、头孢呋辛（CXM、环丙沙星（CIP）、亚胺培南（IPM）、哌拉西林（PIP）、复方新诺明（SXT）、头孢吡肟（FEP）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、左氧氟沙星（LEV）。

3.质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单孢菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。

（二）方法

1.细菌的分离鉴定：按《全国临床检验操作规程》所推荐的程序进行。

2.药敏实验：采用K-B纸片扩散法，根据《全国临床检验操作规程》推荐的程序进行，药敏结果按2001年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准解释。

3.超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测：按NCCLS标准进行检测，即CD2抑菌圈直径-CAZ抑菌圈直径≥5mm和（或）CD3抑菌圈直径-CTX抑菌圈直径≥5mm，便可证明有ESBLs的存在。（注：CD2为头孢他啶与克拉维酸的复合纸片，CD3为头孢噻肟与克拉维酸的复合纸片）

二、结果

（一）鉴定结果

（二）抗生素耐药结果

铜绿假单孢菌对AMP、CXM、SXT的耐药率极高依次为99.5%、99.2%、96.8%，对CSL、CAZ、ATM、AMK的耐药率相对低依次为25.0%、32.3%、33.4%、36.8%、；阴沟肠杆菌对AMP、PIP的耐药率较高分别为93.1%、和70.0%，而对IPM极为敏感耐药率为0，对TZP、FEP、AMK、也较敏感其耐药率依次为24.6%、31.9%、33.1%；鲍曼不动杆菌对CSL、IPM及LEV耐药率较低依次为3.5%、5.8%、及34.7%；嗜麦芽寡养单孢菌对AMK、PIP、ATM、AMP、CTX、CXM、IPM均有极高的耐药率，其耐药率均在90%以上，对IPM为100%耐药，对其较敏感的抗生素为CSL、LEV、CIP其耐药率依次为22.1%、25.0%、29.6%；粘质沙雷菌除对AMP、CXM、PIP、SXT耐药较高外，对其他抗生素的耐药率均较低。

（三）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率

由上表可看出ESBLs阴性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对AMK、ATM、CSL、CTX、CAZ、CXM、FEP、TEP的耐药率均较低，而ESBLs阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仅对CSL、TZP耐药率较低，对其他的抗生素如青霉素类、头孢菌素类和氨曲南则有很高的耐药率。另一方面阳性菌株耐药率虽高，但对亚胺培南特别敏感其耐药率为0。

三、讨论

各类细菌的耐药趋势在不断上升，尤其是ESBLs的出现，给临床抗感染治疗带来了一定难度。ESBLs是一类能水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南的β-内酰胺酶，由质粒介导，可通过接合、转化和传导等方式在细菌种属间进行传递。其耐药基因编码位点常与其他的耐药基因相邻或连结而导致对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类药物的耐药，所以产ESBLs细菌往往具有多重耐药特性。

对于产ESBLs细菌的感染重在预防。研究提示：年龄和性别对病人感染产ESBLs菌没有影响。长期使用3代头孢菌素类和免疫抑制剂的病人、受过手术创伤、安置过导尿管等创伤性操作的病人容易感染ESBLs。ICU病人抵抗力低下，且抗生素的应用量及种类比其他病人增多，病人之间的交叉感染也更为严重，因此ICU是ESBLs的高发区。亚胺培南是重症感染的首选抗生素，但对铜绿假单孢菌耐药率达40.3%，所以不作为铜绿假单孢菌感染的首选药。

由此可见合理运用抗生素在抗感染治疗中的重要性，一味的滥用抗生素只会使耐药菌株源源不断地增加，给抗感染治疗带来新的难题。在合理用药的同时加强预防和控制院内感染也尤为重要，因此广大医务人员要做好常规消毒隔离及无菌措施，养成良好的卫生习惯，以减少交叉污染。

（作者单位：云南省楚雄医药高等专科学校）