改良等离子经尿道膀胱颈电切术治疗女性原发性膀胱颈梗阻

张忠云　张正望　叶茂飞　方伟林　郑吉琼　孙忠全　钱伟庆

(复旦大学附属华东医院泌尿外科　上海　200040)



改良等离子经尿道膀胱颈电切术治疗女性原发性膀胱颈梗阻

张忠云张正望△叶茂飞方伟林郑吉琼孙忠全钱伟庆

(复旦大学附属华东医院泌尿外科上海200040)

【摘要】目的探讨改良等离子经尿道膀胱颈电切术(transurethral resection of bladder neck,TURBN)治疗女性原发性膀胱颈梗阻(primary bladder neck obstruction,PBNO)的疗效及经验。方法2012年1月至2015年3月对38例女性PBNO患者 [术前最大尿流率(10.8±2.2) mL/s,超声残余尿(84.6±30.9) mL]行改良TURBN,电切5～7点膀胱颈增生组织,可向3、9点扩展。结果手术过程顺利,随访0.6～2年,37例排尿顺畅,1例排尿不畅,2例出现轻度压力性尿失禁。术后1个月随访最大尿流率(20.2±3.3) mL/s,超声残余尿(14.1±8.2) mL,与术前相比差异有统计学意义。结论改良TURBN治疗女性PBNO效果好且并发症少。

【关键词】女性;原发性膀胱颈梗阻;经尿道膀胱颈电切术

女性原发性膀胱颈梗阻(primary bladder neck obstruction,PBNO)在女性排尿异常疾病中占4.6%～8.7%[1],其病因、发病机制较为复杂,包括膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症刺激等。临床上以进行性排尿困难、尿频等为主要症状,可采用α受体阻滞剂保守治疗,但较多患者仍需手术治疗。复旦大学附属华东医院泌尿外科自2012年1月至2015年3月使用改良等离子经尿道膀胱颈电切术(transurethral resection of bladder neck,TURBN)治疗PBNO患者38例,取得满意疗效,现报道如下。

资 料 和 方 法

一般资料本组38例,均为女性,年龄38～76岁,平均52.8岁,病程0.5～18年,平均4.5年;主要表现为进行性排尿困难、排尿费力、细弱、排尿时间延长,伴随有尿频、尿急、夜尿频多。全部患者术前曾口服α受体阻滞剂治疗 (至少2周),10例曾行尿道扩张治疗 (至少4次尿扩,扩张至F30),但效果不满意。尿路感染者术前使用抗生素3天。

术前检查术前尿常规检查,8例白细胞异常 (>3/HP);肌酐正常30例,轻度升高 (<200 μmol/L)8例。均行尿流率检查,最大尿流率7～14 mL/s,平均(10.8±2.2)mL/s,超声残余尿20～180 mL，平均(84.6±30.9)mL。均行膀胱镜检查,F22膀胱镜均可顺利进入膀胱,0° 镜检查时,膀胱颈5～7点均见堤坝样抬高,窥视三角区时,膀胱镜镜鞘与水平线夹角>30°,膀胱内均有小梁改变,23例可见小房改变,2例合并膀胱结石。10例行尿动力学检查,均提示膀胱出口梗阻,膀胱顺应性均>20 mL/cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa,下同),最大逼尿肌压22～65 cmH2O，平均(42.3±10.3)cmH2O,未见逼尿肌收缩功能受损,尿道压力图最大尿道关闭压29～48 cmH2O。术前检查所有患者未见上尿路积水。

手术过程一般采用腰麻,截石位,消毒铺巾。对于有膀胱结石者,先行钬激光碎石术。膀胱颈电切使用“司迈”等离子双极系统 (电切参数为160 W,电凝参数为80 W),安置弧形电切环。置镜进入膀胱,排空膀胱残余尿,灌注盐水,保持适当膀胱张力。镜下观察膀胱,确定输尿管口及输尿管嵴,将电切镜退至尿道,应用冲水法观察括约肌的舒缩运动确定括约肌位置,以估计切割长度。在膀胱颈5～7点进行电切 (从6点开始),将颈部堤坝样突起纤维 (或肌肉)完全切平直至见到环形肌层,切除范围可延展至3～9点。切除完成后膀胱三角区与尿道基本在同一平面,0°镜接近水平位置几乎可见三角区全貌。切除远端一般距离近端尿道1.5 cm,最长不超过2 cm。切除标本收集送病检。术后常规留置F20三腔尿管。

术后处理及随访一般留置尿管3天后即可拔除,如无尿潴留即可出院,继续口服抗生素1～2周。术后1个月随访复查尿常规、肾功能、尿流率及超声残余尿。如无特殊,以后每半年随访1次,询问是否有排尿困难及尿失禁,共随访4次 (2年)。

如效果不满意,行尿动力学检查,复查膀胱镜。如仍有膀胱颈梗阻,可再次电切。

结果

住院期间所有患者手术过程均顺利,手术时间(其中2位患者去除碎石时间)为15～33 min,所有患者术中术后均无大量出血,32例术后膀胱未持续冲洗,6例术后冲洗24 h,均未输血,无发热等并发症。所有患者术后3天拔除尿管,拔尿管后均自觉排尿更顺畅,嘱患者轻度咳嗽,并无漏尿。病理报告示膀胱颈组织慢性炎症、纤维组织增生以及平滑肌增生。

随访期间术后1个月复查尿常规、肾功能、尿流率及超声残余尿。10例异常 (使用抗生素1～2周后复查正常),肌酐正常32例,轻度升高6例,肌酐异常者比例与术前相比差异无统计学意义 (表1)。最大尿流率14～25 mL/s，平均(20.2±3.3) mL/s；超声残余尿0～50 mL，平均(14.1±8.2) mL,最大尿流率及残余尿数据与术前相比,差异有统计学意义(P<0.01,表1)。全部患者随访0.6～2年 (中位数1.8年),37例述排尿困难未复发,未诉阴道异常分泌物。1例于术后6个月再次诉排尿困难,查残余尿60 mL (术前120 mL),尿动力学检查提示逼尿肌收缩功能损害,未再次电切。本组无再次电切患者。本组较早期手术的2例于术后3～6个月诉轻度尿失禁,根据症状诊断为压力性尿失禁,因症状不重,故患者拒绝吊带手术,嘱患者提肛训练后稍有改善。术后排尿困难改善率为97.4% (37/38),尿失禁发生率为5.3% (2/38)。

表1　手术前后相关数据变化

讨论

女性膀胱出口梗阻(female bladder outflow obstruction,FBOO)是发生于膀胱颈部至尿道外口的任何部分管腔狭窄所引起的排尿功能障碍疾病,临床较为常见。其病因可分为功能性及解剖性,解剖性梗阻的常见病因有尿道狭窄、膀胱颈硬化、医源性梗阻 (抗尿失禁吊带术后等)及外来压迫,功能性梗阻的常见病因为PBNO、外括约肌痉挛症、失调性排尿等[2]。其中PBNO在女性下尿路梗阻患者中占20%以上[3],在女性排尿异常疾病中占4.6%～8.7%。PBNO在某种程度上可理解为膀胱颈硬化的早期表现[4]。PBNO的病因、发病机制较复杂,目前尚无明确定论,主要原因有膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症刺激所致的硬化以及老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等[5]。本组术后病理报告符合上述病因。

PBNO属FBOO的一种,故排尿期症状及储尿期症状均有,少部分患者可存在膀胱疼痛症状[6].诊断上需结合症状、影像、尿流率及膀胱镜检查,必要时行尿动力学检查。超声检查可提示残余尿量有无上尿路积水及膀胱结石,经阴道或经直肠超声可提示膀胱颈前/后唇增厚[7],经超声逼尿肌厚度测定[8]对诊断也有一定帮助。尿流率检查可初步判断有无梗阻及其严重程度。膀胱镜是诊断PBNO的重要检查,可见膀胱颈后唇隆起、抬高、呈堤坝样改变,严重的患者膀胱颈口缩小且僵硬,膀胱壁有不同程度小梁或小房形成,如用0°镜观察膀胱三角区,膀胱镜与水平成角≥30°。尿流动力学检查是目前客观评价排尿状况最有用的指标,特别是排尿期压力-流率测定,是诊断膀胱颈梗阻的准确方法,不仅能反映梗阻程度的改变,而且能了解逼尿肌功能,包括逼尿肌稳定性、收缩性及顺应性。但尿流动力学检查为有创性检查,我们认为并非每位患者必须行此检查。但对于老年、有神经损害病史、症状不典型或者需排除其他排尿功能障碍 (特别是逼尿肌收缩功能损害)的患者应检查,主要特征为最大尿流率低而逼尿肌压升高,但具体参考值仍无统一标准,一般最大尿流率取10～15 mL/s作为截点,逼尿肌压取20～40 cm H2O作为截点[9],本研究中我们采取的是最大尿流率<15 mL/s,最大尿流率时逼尿肌压>20 cmH2O作为参考值。

治疗上可采取密切观察、口服α受体阻滞剂、自家清洁导尿以及经尿道手术等。在我国很多患者难以接受自家清洁导尿。对于有症状的患者,α受体阻滞剂可作为一线治疗,改善率在50%以上[1,10-11]。对于口服α受体阻滞剂效果不佳的患者,可采用经尿道切除术治疗,此手术被大多数学者认为是最适宜的手术方法。手术指征可参照：有典型的下尿路梗阻症状，尿动力学检查有梗阻改变，残余尿>60 mL，尿流率<15 mL，长期排尿异常导致肾功能损害, 或多次发生尿潴留、尿路感染等。

另外，我们在临床中注意到个别患者虽然有非常明显的“排尿困难”主诉，如尿不尽感、排尿末需要通过增加腹压或收缩肛门甚至主动抬高臀部等动作努力排出最后的数滴尿液，方可获得轻松和舒适感，但由于尿流动力学检查缺乏膀胱出口梗阻的证据，且残余尿测定为阴性或不超过50 mL，我们认为此类患者存在盆腔植物神经紊乱之膀胱感觉障碍，诊断上应属盆底功能障碍范畴。即使膀胱尿道镜检中存在视觉上的膀胱颈抬高，治疗上不宜进行膀胱颈电切，而应以盆底功能康复(如盆底肌肉训练或电刺激疗法)配合抗精神焦虑药物为宜。

经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈梗阻已有报道[12-13],主要切除点位有膀胱颈5～7点电切[5,12，14],2点和11点电切[12],3、6、9、12点电切[13]等,电切深度达膀胱外脂肪[15]。我们对手术稍作改良:(1)关于电切的膀胱颈点位,我们认为PNBO并无膀胱颈环状硬化,膀胱镜提示主要病变部位在膀胱颈5～7点处抬高、堤坝样改变,故并无必要将整个膀胱颈各点位特别是3～9点切开,具体操作时,从膀胱颈6点开始切除,重点是5～7点,可以延伸至3～9点。(2)关于电切深度,我们认为PNBO并非膀胱颈硬化,后者需彻底切开狭窄环,故需电切至膀胱外脂肪,而PNBO膀胱颈病变组织并未严重硬化,且电切至脂肪有出现膀胱阴道瘘可能 (发生率4.86%)[11],故我们一般电切至环形肌层 (图1)。所有患者并未出现阴道损伤或膀胱阴道瘘并发症,疗效满意。

另外,我们在实践中还有以下体会:(1)关于尿控方面,女性尿控虽然由整个尿道的主动机制参与完成,但尿道中段是最主要的功能部位,尿道壁内的横纹肌、平滑肌和尿道黏膜封闭对控尿所起的作用各占三分之一。同时有学者认为,切除膀胱颈和近段尿道,只要保留完整的神经支配,剩余的尿道括约肌系统仍可实现控尿[16],故电切时绝对避免损伤尿道中段,包括尿道中段的黏膜也应保护,但对于尿道近段则仍可作适当电切。除了退镜至尿道中远段反复冲水确认尿道中段外,还可在电切前测量尿道长度 (气囊导尿管插入膀胱后向外牵拉,手指进入阴道测量气囊至尿道外口距离,了解尿道长度,从而得知尿道中点到尿道外口的距离),之后电切镜退镜至尿道远端同时示指进入阴道向上挤压确认尿道中点,在尿道中点近端用电切环电灼做标记,电切尿道近端时电切镜外鞘不可退过此处,一般电切至近端尿道1.5 cm,最长者达2 cm。本组2例术后轻度尿失禁患者可能与我们刚开展本手术时上述原则掌握不佳有关。(2)电切完成后,膀胱三角区与尿道基本在同一平面为度,在0°镜接近水平位置 (镜鞘与水平线角度至少应<20°)可见三角区全貌 (图2)。(3)电切时,应做逐层、薄层切除,勿一刀切除过深。(4)电切镜退出时,膀胱内的液体常高速喷出,按压耻骨上区,亦可见液体高速喷出。(5)正常排尿需通畅的膀胱流出道及良好的逼尿肌功能,本手术仅能解除梗阻,而对于逼尿肌功能的改善效果不佳。如合并PNBO及逼尿肌收缩功能障碍,我们认为仍可行此手术,但术前谈话需说明术后疗效难以估略。(6)本组患者平均随访1.8年，未出现排尿困难,提示电切处未出现疤痕性挛缩。等离子为低温切割,热渗透少,周围组织损伤少,在前列腺电切方面出现膀胱颈挛缩并发症的发生率较传统电切少 (1.2%vs. 3.1%)[17],故我们认为等离子切割适合本术式。

改良TURBN治疗女性PNBO具有损伤小、出血少、术后恢复快、效果肯定、并发症少等优点,是治疗本病的较好方法。

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Treatment of female primary bladder neck obstruction by improved transurethral resection of bladder neck with bipolar PK generation

ZHANG Zhong-yun, ZHANG Zheng-wang△, YE Mao-fei,FANG Wei-lin,ZHENG Ji-qiong, SUN Zhong-quan, QIAN Wei-qing

(DepartmentofUrology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of improved transurethral resection of bladder neck (TURBN) with bipolar PK generation for the treatment of female primary bladder neck obstruction (PBNO).MethodsThirty-eight cases of female PBNO were admitted from Jan.,2012 to Mar., 2015.Their peak flow was (10.8±2.2) mL/s,and residual urine was (84.6±30.9) mL.All patients accepted improved TURBN with bipolar PK generation.Incision place situated in 5-7 points of bladder neck,and could extend to 3 and 9 point.ResultsAll operations were completed smoothly.Without severe complications.During the 0.6-2 years of follow-up,only one patietns complained dysuria again,and 2 patients complained urinary incontinence.Their peak flow was (20.2±3.3) mL/s,and residual urine was (14.1±8.2) mL one month after operation,which had no statistical difference compared with preoperation data.ConclusionsImproved TURBN with bipolar PK generation is effective in treating female PBNO with little complication.

【Key words】female;primary bladder neck obstruction;transurethral resection of bladder neck

(收稿日期:2015-10-08;编辑:王蔚)

【中图分类号】R695.1

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.02.013

△Corresponding authorE-mail:914568928@qq.com