PFNA治疗股骨粗隆间伴或不伴外侧壁骨折的疗效研究

张朋　锡林宝勒日　王金星　陈勇忠

350002　福州市，南京军区福州总院476医院骨科(张朋、王金星、陈勇忠)；内蒙古国际蒙医医院骨科(锡林宝勒日)



·论著·

PFNA治疗股骨粗隆间伴或不伴外侧壁骨折的疗效研究

张朋锡林宝勒日王金星陈勇忠

350002福州市，南京军区福州总院476医院骨科(张朋、王金星、陈勇忠)；内蒙古国际蒙医医院骨科(锡林宝勒日)

【摘要】目的探讨股骨近端髓内钉-螺旋刀片(PFNA)治疗股骨粗隆间伴或不伴外侧壁骨折后颈干角及骨密度改变及抗骨质疏松干预疗效。方法将144例股骨粗隆间伴或不伴外侧壁骨折患者随机分为A组(外侧壁骨折组)，B组(外侧壁骨折加钙剂组)，C组(外侧壁完整组)，D组(外侧壁完整加钙剂组)，每组36例。对患者术后股骨粗隆区骨密度、颈干角、骨折愈合时间、髋关节Harris评分进行比较分析。结果4组患者手术时间、术中出血量、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)，且A组三指标均为最高，D组均最低。A组患者部分负重、完全负重及骨折愈合时间分别为(11.1±2.3)、(17.2±3.4)、(20.6±5.4)周，显著高于其余3组，D组三指标均显著低于其余3组(P<0.05)。术后12个月颈干角丢失、BMD丢失量4组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，A、B组均显著高于C、D组，D组颈干角及骨量丢失最少(P<0.05)。术后12个月所有患者颈干角丢失、BMD丢失量与Harris评分均呈显著负相关(r=-0.843,P<0.05；r=-0.782,P<0.05)。结论术后颈干角丢失和骨量丢失是影响PFNA治疗股骨粗隆间骨折的重要因素，股骨粗隆外侧壁有效重建及有效抗骨质疏松治疗有助于提高PFNA固定后的粗隆间骨折临床疗效。

【关键词】PFNA；股骨粗隆间骨折；外侧壁骨折；股骨颈干角；骨密度

随着老龄化时代的到来，老年人骨量丢失随着年龄逐渐增加，骨质疏松普遍存在于老年患者中。老年患者发生股骨粗隆间骨折绝大多数是由于骨质疏松导致[1]。据统计，全球每年因骨质疏松导致的髋部骨折病例数量高达500万[2]，老年患者股骨粗隆间骨折后的病死率约为15%左右，其主要死因包括坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓等并发症[3]，因此早期治疗及早期功能锻炼是降低病死率的重要手段。股骨粗隆间骨折类型较为复杂，尤其是伴有股骨外侧壁骨折者，治疗尤为棘手[4]。本研究选取我科采用股骨近端髓内钉-螺旋刀片(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定治疗伴或不伴股骨外侧壁骨折的中老年股骨粗隆间骨折144例，分析患者粗隆区骨密度和颈干角改变，对相关风险因素进行系统分析，分析各个风险因素与预后的关系。

1资料与方法

1.1一般资料选取南京军区福州总院476医院骨科及内蒙古国际蒙医医院骨科自2011年2月至2014年4月收治的股骨粗隆间骨折患者144例，其中伴外侧壁骨折患者72例，不伴外侧壁骨折患者72例。其中男78例，女66例；年龄45～69岁，平均年龄(55.4±7.5)岁。病例入选标准：(1)所有患者均经过X线片及临床检查确诊为单侧的股骨粗隆间骨折，伴或不伴股骨外侧壁骨折。(2)所有病例均能够有效随访1年。(3)患者受伤至就诊的时间>3 d。排除标准：(1)合并有心、肝、肺、肾等重要器官功能不全者。(2)病理性骨折患者。(3)近期有心脑血管疾病病史，且伴有肢体功能不全。

1.2方法

1.2.1病例分组:采用随机数字表将伴有或者不伴有外侧壁骨折患者随机分为4组，每组均为36例。A组(外侧壁骨折组)患者对股骨近端外侧结构进行重建。B组(外侧壁骨折加钙剂组)患者在A组的基础上再采用维生素D3及钙剂治疗。C组(外侧壁完整组)患者常规进行PFNA固定。D组(外侧壁完整加钙剂组)患者在C组基础上进行维生素D3及钙剂治疗。4组患者在年龄、骨折分型、骨密度(bone mineral density,BMD)等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2手术方法:手术均在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。患者取仰卧位，置于骨科牵引床，患侧臀部垫高，在C型臂透视下对骨折处进行闭合牵引复位。复位满意后，常规术野消毒、铺巾，取大腿近端外侧切口，显露大粗隆及股骨上段，进针点在股骨大粗隆顶点稍偏内，插入导针进入骨髓腔，空心钻扩大入口通畅髓腔，沿导针插入PFNA主钉。在瞄准器引导下，将导针置入股骨颈，C型臂透视并调整导针使其平行于股骨颈中轴线且偏后下方，拧入螺旋刀片。然后在瞄准器辅助下植入远端的锁定钉，最后拧入主钉尾帽。冲洗伤口，逐层缝合。B组和D组分别在术后采用维生素D3及钙剂治疗。

1.2.3术后处理及随访:术后4组患者均给予静脉滴注抗生素48 h预防感染，术后12 h皮下注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓。术后24 h辅助患者行踝、膝关节功能锻炼，术后2 d嘱患者行肌肉的主动收缩锻炼，常规行X线片检查。出院后每月门诊随访，根据患者X线检查显示的骨痂生长情况行不同程度的逐步下地负重训练，骨折愈合后每3个月门诊随访。根据骨折临床愈合标准，记录所有患者骨折愈合时间。

1.3检测指标及数据收集采用骨密度仪对患者术后1、3、6、12个月时的BMD进行检测并记录。BMD值与当地同性别峰值BMD相比，减少1%～12%为基本正常，减少13%～24%为骨量减少，减少25%以上为骨质疏松。根据患者随访时拍摄的X线片，对患者术后1、3、6、12个月颈干角进行测量，并与术后第1次复查时颈干角进行对比，计算颈干角丢失角度。术后12个月时，对患者的髋关节功能进行评分，采用Harris评分量表进行。收集所有患者的手术时间、术中出血量、住院天数等信息。

2结果

2.14组患者基线资料比较4组患者在年龄、性别比、术前BMD、术前BMD累计丢失率、骨折AO分型方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2手术时间等相关指标比较4组手术时间、术中出血量、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)，

并且A组和B组均显著高于C组和D组(P<0.05)。见表2。

表1　4组患者基线资料比较　n=36

表2　手术时间等相关指标比较　±s

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.3愈合相关指标比较4组患者部分负重、完全负重及骨折愈合时间差异均有统计学意义(P<0.05)。部分负重时间及完全负重时间4组两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。而骨折愈合时间两两比较，B组和C组则无统计学意义(P>0.05)，其余两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　4组患者部分负重、完全负重及骨折愈合时间比较　n=36，周，±s

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

2.4患者颈干角丢失、BMD丢失量及与髋关节Harris评分相关性4组患者术前健侧颈干角差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月颈干角丢失、术后12个月颈干角丢失、术后6个月BMD丢失量、术后12个月BMD丢失量、术后12个月髋关节Harris评分4组比较均具有统计学差异(P<0.05)。D组术后12个月髋关节评分最高，为(89.2±7.6)分，显著高于其余各组，而A组Harris评分最低，仅为(73.5±8.5)分。Pearson相关分析显示，术后12个月所有患者颈干角丢失与Harris评分呈显著负相关(r=-0.843,P<0.05)，术后12个月患者BMD丢失量与Harris评分呈显著负相关(r=-0.782,P<0.05)。见表4，图1、2。

表4患者颈干角、骨密度变化及髋关节Harris评分

项目A组B组C组D组P值术前健侧颈干角(°)130.2±1.3129.9±1.1130.3±1.3129.7±1.1>0.05术后6个月颈干角丢失(°)5.1±0.33.8±0.3*1.8±0.3*#0.7±0.1*#△<0.05术后12个月颈干角丢失(°)7.3±0.44.5±0.4*2.3±0.2*#0.9±0.2*#△<0.05术后6个月BMD丢失量(g/cm2)0.05±0.0050.03±0.003*0.01±0.001*#0.01±0.001*#<0.05术后12个月BMD丢失量(g/cm2)0.07±0.0060.04±0.005*0.02±0.002*#0.01±0.001*#<0.05术后12个月髋关节Harris评分73.5±8.578.4±8.9*81.6±8.5*#89.2±7.6*#△<0.05

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.052.5典型病例

2.5.1A组某患者，女，59岁，车祸致右髋部疼痛，活动受限5 h入院，术前诊断为右侧股骨粗隆间骨折伴外侧壁骨折，行复位并PFNA固定术，术后6个月及12个月X线片显示骨折已愈合，术后12个月所有患者颈干角丢失6.3°，术后12月髋关节Harris评分为75分。见图3、4。

图1　术后12个月所有患者颈干角丢失与Harris评分的相关性

图2　术后12个月所有患者BMD丢失量与Harris评分的相关性

2.5.2D组某患者，女，57岁，摔伤致左髋部疼痛，活动受限6 h人院，术前诊断为左侧股骨粗隆间骨折且外侧壁完整，行复位并PFNA固定术，术后给予维生素D3及钙剂治疗，术后6个月及12个月X线片显示骨折已愈合，术后12个月所有患者颈干角丢失0.7°，术后12个月髋关节Harris评分为89分。见图3、4。

图3　股骨粗隆间骨折CT三维重建图

A.A组患者股骨粗隆间骨折伴外侧壁骨折(正位)；B.A组患者股骨粗隆间骨折伴外侧壁骨折(后位)；C.D组患者股骨粗隆间骨折且外侧壁完整(正位)；D.A组患者股骨粗隆间骨折且外侧壁完整(后位)

3讨论

股骨粗隆间骨折常常由于骨质疏松、机械暴力等因素引起，而中老年患者常合并其他内科疾病，这使股骨粗隆间骨折的临床治疗更为复杂。随着内固定技术的不断发展，粗隆间骨折患者的临床治愈率有较明显的提升。对于不稳定的股骨粗隆间骨折，髓内固定系统具有更强的生物力学性能。以往人们普遍认为股骨后内侧、前内侧皮质是影响股骨粗隆间骨折临床愈合的重要因素。近年来，随着骨科基础及临床研究的不断深入，股骨外侧壁影响股骨粗隆间骨折的效应也逐渐被广大临床医生所认识。Gotfried首次提出股骨粗隆外侧壁的概念，股骨粗隆外侧壁在解剖学上是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质。Gotfried[5]通过对DHS固定粗隆间骨折欠佳的病例进行分析，指出31-A2型骨折患者在术后因为发生外侧壁破裂而使其发展成更为严重的31-A3型骨折，股骨头外侧失去了骨块的阻挡和支撑，拉力螺钉滑动使得近侧股骨颈骨块外移，远侧股骨干内移。同时有学者研究发现，DHS治疗股骨粗隆间骨折，外侧壁破裂则是再次翻修手术的独立影响因素[6]。因此，近年来学者们逐渐认识到维持外侧壁的完整性在股骨粗隆间骨折治疗中的重要作用[7]。

图4　股骨粗隆间骨折PFNA固定术后X线片

A.A组患者伴外侧壁骨折术后6个月；B.A组患者伴外侧壁骨折术后12个月；C.D组患者外侧壁完整术后6个月；D.D组患者外侧壁完整术后12个月

恢复股骨粗隆外侧壁完整性有助于提高其临床治愈率，但还有文献指出骨骼质量也是影响股骨粗隆间骨折的重要因素之一[8]。股骨粗隆间骨折多见于中老年患者，随着年龄的增加，人群骨量丢失累计增加，骨骼重建处于负平衡[9]。骨皮质变薄、松质骨呈蜂窝状，这使得骨组织三维结构造成严重破坏，其力学强度、稳定性均受到很大影响。股骨颈干角也在很大程度上决定了股骨的强度和稳定性[10]，颈干角越小，其股骨发生骨折的概率越大，颈干角的恢复也是股骨粗隆间骨折取得良好疗效的标准之一。同时股骨颈干角也影响小腿与股骨干重力力线的关系[11]。

本研究选取股骨粗隆间骨折伴或不伴外侧壁骨折的患者，均采用PFNA进行固定，按照分组部分辅以钙剂及维生素D3治疗，探讨外侧壁骨折及抗骨质疏松治疗对其临床疗效的影响。我们研究发现，伴有外侧壁骨折的A组和B组患者在手术时间方面显著高于外侧壁完整的C组和D组患者，并且在出血量和住院时间方面也均显著高于C组和D组。这表明外侧壁骨折患者在手术时可能需要花费一定的时间去重建外侧壁的完整性和解剖复位，在不断调整位置及C型臂引导下，其组织出血量也会因而增大。由于被动关节、肌肉训练在A组和B组患者中较晚，这也使得其住院时间较长。对4组患者随访，我们发现，A组和B组的部分负重时间、完全负重时间及骨折愈合时间均显著晚于C组和D组，A组的三个指标时间均最长，而D组的3个指标时间均最短。这也表明外侧壁骨折对患者骨折愈合有较为明显的影响。但同时采用钙剂和维生素D3治疗的患者其骨折愈合时间和负重时间均有一定程度的缩短，这也表明其在骨折愈合骨痂形成过程中起到重要作用。

本研究还对颈干角丢失、BMD丢失量进行了分析，A组患者12个月时颈干角丢失高达7.3°，而D组则仅丢失0.9°。结合BMD的丢失量，我们发现外侧壁骨折常常引起颈干角和BMD明显丢失，抗骨质疏松治疗能够在一定程度上能阻止和缓解这种丢失。没有外侧壁骨折的患者其颈干角丢失和骨量丢失均较少。通过相关分析，我们发现术后12个月所有患者颈干角丢失与Harris评分呈显著负相关(r=-0.843,P<0.05)，同时BMD丢失量与Harris评分呈显著负相关(r=-0.782,P<0.05)。这也充分表明减少颈干角及股骨粗隆处BMD的丢失有助于提高患者术后Harris评分。PFNA在植入过程中，扩髓过程应该更加仔细，避免使大粗隆顶点的开口逐渐扩大并且外移，一旦出现这种情况，应该使进针点更偏向内侧一些，避免股骨头内螺旋刀片位置偏高[12,13]。

综上所述，PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的重要方法之一，术后颈干角丢失和骨量丢失是影响其愈合和功能恢复的重要因素。伴有外侧壁骨折的患者更应该对外侧壁进行有效重建，尽一切可能减少术后颈干角的丢失。同时在股骨粗隆间骨折的术前计划及术后随访中也需要应用CT三维重建技术对外侧壁进行形态学分析，以方便术者选择最佳的固定方案及治疗计划[14,15]。

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(收稿日期：2015-10-26)

【中图分类号】R 683.421

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)07-0991-04

通讯作者：陈勇忠，350002福州市，南京军区福州总院476医院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.008

E-mail：chenyongzhongmg@126.com