组合型人工肾对透析患者微炎症状态的治疗作用及护理

2016-04-26马秀红李瑞彩邸春敬徐立茹单学斌

河北医药 2016年7期

关键词：临床效果护理

马秀红　李瑞彩　邸春敬　徐立茹　单学斌

066000　河北省秦皇岛市骨科医院

·护理研究·

组合型人工肾对透析患者微炎症状态的治疗作用及护理

马秀红李瑞彩邸春敬徐立茹单学斌

066000河北省秦皇岛市骨科医院

【摘要】目的观察组合型人工肾(HD+HP)对维持性血液透析患者微炎症状态的作用及护理措施。方法选择血液透析患者120例，随机分为对照组和试验组，每组60例。对照组行血液透析每周3次，每次4 h，试验组在对照组治疗的基础上，每2周加血液灌流1次。2组患者分别于治疗前和治疗后3个月、6个月分别空腹采静脉血，生化检测患者的超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、血红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平,观察2组患者上述指标的变化。结果治疗前2组患者血hs-CRP、Hb、ALB差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3、6个月后对照组3项指标较治疗前无明显改变;而试验组在治疗3个月后较治疗前血hs-CRP水平有所下降,Hb、ALB 水平上升(P<0.05)，治疗6个月后血hs-CRP水平显著下降(P<0.05)，Hb、ALB 水平显著上升(P<0.05)。结论组合型人工肾治疗维持性血液透析患者，可全面有效清除体内小中大分子毒素，有利于缓解微炎状态，更好的改善患者症状，提高生存质量；同时应用过程中严格遵守无菌操作，密切观察，有效护理，对于减轻不良反应，提高疗效非常重要。

【关键词】组合型人工肾;微炎症;临床效果；护理

血液透析是目前治疗终末期肾脏病的主要手段，随着血液净化技术的日益成熟，血透患者生存时间逐渐延长，生活质量得到了很大提高。在延长生存期的同时，越来越多的肾脏病医生注意到，慢性肾脏病以及透析相关并发症对患者产生危害，所以延缓肾功能衰竭的进展，减少透析并发症，提高患者的生存质量，改善慢性肾脏病及透析患者的生存质量受到肾脏病医生的重视。由于人工肾对毒素排出具有局限性，导致透析相关并发症呈现多样化、复杂性的趋势，最常表现为心脑血管疾病、神经系统疾病、营养不良、难以纠正的贫血等。近年来研究发现终末期肾病存在着微炎症状态，微炎症状态是指一种非微生物感染引起的表现为全身循环中炎性蛋白质，炎性因子升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，其实质是免疫性炎症[1]。微炎症状态本身症状不明显，但它是肾衰竭多种严重并发症的主要原因，引起和加重动脉硬化，导致营养不良、贫血，使得维持性血液透析患者的生活质量降低，死亡率明显增加。因此如何干预治疗微炎状态，改善维持性血液透析患者的预后，成为当今研究的重要课题之一。本文旨在探讨组合型人工肾对维持性血液透析患者微炎症状态的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2014年6月在我科行维持性血液透析患者120例,其中男65例,女55例；年龄28～76岁；原发病为慢性肾小球肾炎40例,糖尿病肾病38例,高血压肾损害26例,免疫性疾病8例,药物性肾损害4例,多囊肾4例。患者透析时间均在6个月以上,将患者随机分为对照组和试验组，每组60例。2组年龄、性别比、透析时间、基础肾脏病构成比方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者病情稳定，近期无感染及活动的自身免疫性疾病。

1.2透析过程所有患者均为每周透析3次,每次4 h。均使用日机装DBB-27型血液透析机，威高F14聚砜膜透析器，有效膜面积1.4 m2,碳酸氢盐透析液，透析液流量均为500 ml/min,其中透析液的钠浓度为136 mmol/L，钾浓度为2.0 mmol/L，碳酸氢盐浓度为35.0 mmol/L,钙浓度为1.5 mmol/L。血液灌流使用廊坊爱尔WST100血液灌流器。抗凝剂均采用低分子肝素钠抗凝，透析通路采用动静脉内瘘。

1.3方法

1.3.1治疗方法:对照组每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min。试验组在对照组治疗的基础上，每2周加血液灌流1次。灌流器串联在透析器前,血流量180～200 ml/min。观察期间均不服用可能影响患者微炎状态的他汀类药物和血管紧张素受体拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂等药物，亦不使用铁剂。

1.3.2护理方法

1.3.2.1健康教育：本组患者多数病程长，单纯透析与药物治疗已无法阻止透析并发症的进一步发展，透析的治疗反而会成倍加重微炎症的进展。虽然部分患者能靠意念使自己乐观的生存着，但部分患者经常会流露出悲观厌世的情绪。他们对新的治疗既有期盼又担心疗效。做好耐心细致的解释工作非常重要。护士首先向患者解释贫血营养不良难以改善的原因及造成的危害，组合型人工肾的原理，治疗的作用和治疗过程中可能会出现的一些不良反应，并介绍成功病例，使其保持一个良好的心态积极配合治疗。本组患者经过护理人员适当的宣教和指导，对治疗的依从性好。

1.3.2.2治疗过程：要求生物不相容性透析膜是引起炎性反应的因素之一，因此我们选用了生物相容性好的威高F14聚砜膜透析器和廊坊爱尔WST100血液灌流器，操作过程中对透析器、透析管路、灌流器的预冲要彻底，无气泡残留，穿刺内瘘消毒严密，操作熟练，做到一针见血，确保静脉回流通畅，防止静脉压升高引起透析器破膜，致使透析液反流入血引起感染。本组病例无1例感染现象发生。

1.3.2.3病情观察:治疗过程中注意患者有无恶心、呕吐、出汗等低血压的现象，观察口腔黏膜、牙龈有无出血点、瘀斑、穿刺局部有无渗血和血肿；同时应注意动脉血流量是否充足，静脉压有无升高或下降，血液有无变黑等现象发生。如发现异常，马上通知医生及时处理。本组患者出现低血压5例，予以吸氧，地塞米松10 mg，50%葡萄糖静脉推注后症状缓解，继续治疗。治疗过程中未发现皮肤黏膜牙龈出血及穿刺部位渗血和体外循环凝血现象。

1.3.2.4饮食指导:维持性血液透析患者尤其是应用组合型人工肾治疗过程中蛋白质氨基酸流失量较大，补充不及时容易引发营养不良，护士对本组患者及时监测白蛋白及肌酐尿素氮情况，并为他们制定出个体化的饮食方案，解决了低磷饮食和营养不良的矛盾，配合了医生治疗。

1.4观察指标2组患者分别于治疗前和治疗后3个月、6个月空腹采静脉血，生化检测患者的超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平,观察2组患者上述指标的变化。

2结果

2.1观察组治疗前后血hs-CRP、Hb、ALB变化情况观察组治疗后血hs-CRP、Hb、ALB较治疗前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2试验组治疗前后hs-CRP、Hb、ALB的变化情况试验组在治疗3个月后血hs-CRP水平有所下降,Hb、ALB 水平上升，治疗6个月后血hs-CRP水平显著下降，Hb、ALB 水平显著上升(P<0.05)。见表2。

表1观察组治疗前后血hs-CRP、Hb、ALB变化情况

时间Hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)ALB(g/L)治疗前5.59±1.2282.01±15.8431.39±3.85治疗后3个月5.61±1.3184.64±18.0731.76±4.12治疗后6个月5.58±1.1984.36±16.2532.14±3.09

表2试验组治疗前后hs-CRP、Hb、ALB的变化情况

时间Hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)ALB(g/L)治疗前5.67±1.24*81.53±17.62*31.12±3.33*治疗后3个月3.19±1.21*99.23±17.98*35.75±3.64*治疗后6个月2.63±1.8114.02±16.2140.61±3.56

注：与治疗后6个月比较，*P<0.05

3讨论

慢性肾脏病在全球范围的发病率呈稳步增加的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病[2]。血液透析是治疗肾脏病的主要手段。但是由于人工肾对尿毒症毒素清除具有一定的局限性，几乎所有患者都存在慢性肾脏病及透析相关的并发症。微炎症状态是对透析患者危害较大而且普遍存在的并发症。尿毒症患者普遍存在以炎性因子轻度升高为特征的微炎状态[3]，而且透析治疗加重了炎性反应的进展。微炎症状态是一种非微生物感染引起的低强度、慢性进展性显性炎性状态，与营养状态、贫血、高脂血症和心血管疾病等有关[4]，发生原因可能为:(1)体内代谢产物蓄积导致的炎性反应。(2)血液透析过程中血液和透析膜的接触，可以促进一系列复杂和相互联系的反应，促进补体的激活和一系列慢性炎性反应的发生。(3)肾衰竭本身可以导致炎性反应。肾衰竭时血清IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子水平明显增高，APP(急性时相蛋白)也增加。导致炎性因子和APP增加的原因包括氧化应激反应增强，糖基化终末产物(AGEs)蓄积，作为AGEs前体的羰基化物由衰竭肾脏的排除也减少。故它是多种因素作用的结果，炎症轻微而持久，产生的后果复杂多样，对患者的影响巨大，抗生素治疗几乎没有效果。由于长期的慢性炎症可以引起一系列并发症，如通过破坏内皮细胞稳定及氧化应激导致血管损伤,从而加速心脑血管的动脉粥样硬化性病变；使得透析患者体内血清CRP水平明显升高。CRP是一种急性时相反应蛋白中最重要的一种，是微炎症状态一项客观敏感的指标。国内外许多研究发现维持性血液透析患者CRP水平与血清白蛋白、前白蛋白呈负相关[5]，说明炎症参与了低蛋白血症的发生发展，并与透析患者死亡率有关。血液透析本身不会导致透析中或透析后即可出现CRP变化，但不排除透析结束后几小时CRP升高，这可能与透析膜的生物不相容性有关，透析患者还存在很多慢性亚临床的免疫刺激，比如透析用水不纯，反复穿刺等。它通过降低食欲，加速分解代谢，减少蛋白质合成引起营养不良；通过肠道出血引发铁代谢障碍，抑制骨髓造血，EPO抵抗引起贫血。这些并发症都是影响透析患者生活质量的重要因素。因此积极寻求微炎症状态的防治措施对提高维持性血液透析患者生活质量和降低死亡率有重要意义。

影响肾衰患者出现不良发应的物质为尿毒症毒素。在肾衰竭患者体内蓄积，并且引起尿毒症毒性症状的物质，称为尿毒症毒素。不同透析方式对毒素的清除有一定的局限性。本研究利用组合型人工肾(HD+HP)对60例维持性血液透析患者血hs-CRP、Hb、ALB水平的影响进行观察，结果显示， HD+HP可以明显降低透析患者的血hs-CRP水平，提高血ALB、Hb水平，改善患者的炎症状态；而对照组治疗前后血hs-CRP、Hb、ALB水平变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)。这是因为传统的血液透析只对弥散性强的小分子物质具有较强的清除能力，对中大分子毒素和炎性介质则清除效果较差，而血液灌流是一种具有独特优势的血液净化方法[6],对中大分子炎性介质及蛋白结合的化合物有确切的清除作用。目前认为，血液灌流(HP)清除大中分子和蛋白结合类毒素效率最高[7]。HD+HP采用优势互补原则，全面彻底的清除了透析患者体内的代谢产物、毒素和致病因子。

本组研究表明血液透析(HD)联合HP治疗终末期肾病血液透析患者，可有效清除中大分子炎症因素，改善患者的贫血和营养状态，减少了各种并发症的发生，改善了患者的预后。同时有效的护理措施可以保证治疗的顺利进行，减轻不良反应的发生，提高了疗效。

参考文献

1陈香美,张冬.应重视维持性血液透析患者微炎状态的认识.中国血液净化,2005,2:59-61.

2张双艳,赵鑫,王梅红,等.微炎性反应状态与慢性肾脏病的相关性研究.疑难病杂志,2015,14:1129-1132.

3何朝生,史伟,梁馨苓,等.尿毒症患者微炎症状况与心血管事件相关向光性研究中国血液净化,2008,7:256-259.

4邢昌赢,沈冬云.慢性肾脏病患者骨矿物质代谢异常的诊断与治疗.中华全科医学,2015,13:1040-1041.

5姚少峰,周健美,袁白宏.维持性血液透析患者微炎状态与营养不良的关系实用诊断与治疗杂志，2007,11:833-834.

6杨云勇.血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷农药中毒疗效观察中国基层医药，2009,16：324.

7陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用，中国血液净化，2005,11:581-584.

(收稿日期：2015-08-10)

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】A