室间隔缺损封堵术后迟发性Ⅲ度房室传导阻滞1例*



室间隔缺损封堵术后迟发性Ⅲ度房室传导阻滞1例*

张莉1*， 冉迅2， 庄梅2**

(1.贵州医科大学 内科学教研室, 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学附院 心血管内科, 贵州 贵阳550004)

[关键词]室间隔缺损； 封堵术； 心脏传导阻滞； 迟发

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)在先天性心脏病中最为常见，封堵器介入治疗VSD创伤性小、安全性高、疗效确切可靠[1]。Ⅲ房室传导阻滞(Ⅲ degree atrio-ventricular block，Ⅲ度AVB)为封堵术后严重的并发症之一，一般发生在术后第2～7天，但术后迟发性Ⅲ度AVB目前少见报道，现报告1例经导管VSD封堵术后9个月出现Ⅲ度AVB。

1病例资料

患儿，女，11岁，因“发现心脏杂音3 d”入院，既往体弱，活动耐量差，易感冒。查体：心率80次/min，律齐，胸骨左侧第3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图(UCG)示：室间隔膜周部连续性中断约10 mm，距三尖瓣隔叶距离较近，室水平左向右分流(图1A)；胸部正侧位片未见明显异常，入院心电图示：窦性心律，心率86次/min。入院诊断先天性心脏病VSD(膜周部)。完善相关检查及术前准备后于入院第2天行经导管VSD封堵术，左室造影示室间隔缺损直径约10.3 mm并膜部瘤形成(图1B)，经静脉通道置入直径12 mm A4B2非对称封堵器(上海形状记忆)。手术顺利，术中UCG和造影检查均未见室间隔分流及主动脉瓣返流(图1C)，术后多次复查心电图未见异常。复查UCG示：先天性心脏病室间隔缺损封堵术后，室水平未见残余分流(见图1D)。查体心脏杂音消失，术后1周患者痊愈出院，出院前再次复查心电图，仍为窦性心律，心率80次/min(图2A)。术后1周痊愈出院。

术后9个月，患儿无明显诱因反复出现晕厥，持续时间约1 min，可自行苏醒，偶有胸闷、心悸不适，遂再次入院。查体：血压88/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。UCG示：室间隔膜部可见封堵器回声，形态位置可，未见明显赘生物，室水平未见明显分流。心电图示：间歇性Ⅲ度AVB， 平均心室率40次/min(图2B)。临床诊断：先天性心脏病室间隔缺损封堵术后、间歇性Ⅲ度AVB。入院后予地塞米松、异丙肾上腺素等治疗，效果欠佳，复查心电图仍Ⅲ度AVB，且患者于病房活动时再发晕厥，持续时间约40 s，可自行缓解。考虑患者为室间隔缺损封堵术后迟发性Ⅲ度AVB，经家属同意后，于入院第3天行埋藏式人工永久起搏器(Medtronic，RESR01)植入术，手术成功，术后复查心电图大多为窦性心律，偶有起搏心律，呈VVI模式。

2讨论

注：A、D为封堵术前、后UCG，B、C为封堵前、后造影图1　VSB患者封堵术前后UCG和左心室造影结果Fig.1　UCG and left ventriculography results of VSB patient before and after occlusion

注：A为封堵术后，B为再次入院时图2　VSB患者封堵术后和再次入院时心电图Fig.2　ECG of VSB patient after occlusion and at the second time of admission

VSD约占先天性心脏病的25%～30%，其中膜周部VSD约占70%～80%。当今，经导管介入封堵已成为VSD患者优先选择的手术方式，虽然手术技术在不断进步，但术后房室传导阻滞尤其是III度AVB仍有发生[1]。解剖学特征上膜周部VSD与二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣毗邻，房室束及其分支通常位于膜周部VSD的后下缘2～4 mm，封堵中的操作及封堵后的压迫都易损伤膜周部VSD希氏束的穿支和束支[2]，无论是介入封堵还是外科修补，都有可能引起AVB[3-4]。封堵术引起的Ⅲ度AVB一般发生在术后第2～7天[3]。有学者按Ⅲ度AVB出现时间不同将其分为术中即刻发生、术后早发性和术后迟发性3类[4]，并将后2类按术后1个月作为划分点。VSD封堵术后不同时间发生的Ⅲ度AVB机制可能不同，术后迟发性Ⅲ度AVB目前尚较少见，多发生于封堵术后3～6月，不易恢复。但本病例于术后9月发生Ⅲ度AVB，推测可能原因为：(1)封堵器具有形状记忆性，其镍钛合金的腰部在缺损孔内逐渐塑形过程中持续膨胀而压迫并损害传导组织边缘[5]；(2)封堵器会引起VSD周围心肌局部炎症反应而导致广泛的瘢痕组织形成，并形成软骨性化生，最终包绕传导束影响传导[4]；(3)心脏收缩时，室间隔与封堵器接触面的相对运动直接或间接压迫希氏束，刺激心脏传导系统[3]；(4)封堵器位置移动直接压迫而影响房室传导。因此，对于行经导管VSD封堵患者，术前应注重UUG和心电图检查结果，明确VSD类型和大小，以及是否存在心电图异常；术中操作应尽量轻柔并规范，选择合适的封堵器类型，注意避免选择过大的封堵器，过缺损口时要熟练快速完成[6]；术后及时复查心电图明确是否有传导阻滞发生，一旦发生传导阻滞，应及时应用激素等治疗。若药物治疗无效，对于较小儿童，应外科取出封堵器并行室间隔缺损修补术；对于较大儿童和成人，应考虑行埋藏式起搏器植入治疗。出院后应注意随访，定期复查心电图、心脏超声等，及时发现并治疗术后并发症。

3参考文献

[1] Anderson JB，Czosek RJ，Knilans TK，et al.Postoerative Heart Block in Children with Common Forms of Congenital Heart Disease：Results from the KID Database[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2012(12):1349-1354.

[2] 钱明阳．先天性心脏病介入治疗的远期疗效及其并发症的防范 [J]．实用儿科临床杂志， 2012(1)：8-10．

[3] 额尔敦高娃，王震，张密林，等．室间隔缺损介人治疗术后Ⅲ度房室传导阻滞的特点及防治[J]．临床荟萃， 2009(1)：16-18．

[4] Walsh MA，Bialkowski J，Szkutnik M，et al.Atrioventricular block after transcatheter of perimembranous ventricular septal defects[J].Heart， 2006(9)：1295-1297.

[5] Fischer G，Apostolopoulou SC，Rammos S，et al.The Amplatzer Membranous VSD Occluder and vulnerability of the atrioventricular conduction system[J].Cardiol Young， 2007(5):499-504.

[6] 庞程程，张智伟，钱明阳.儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析[J].临床儿科杂志, 2014(10):956-960.

(2015-12-23收稿，2016-02-21修回)

编辑： 吴昌学

[中图分类号]R541

[文献标识码]B

[文章编号]1000-2707(2016)03-0369-02

*贵州医科大学2013级硕士研究生

**通信作者 E-mail:zhuangmei@sina.com

网络出版时间：2016-03-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1100.052.html