舒芬太尼、地佐辛和氢吗啡酮治疗腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛的效果*

董　璐， 莫怀忠， 刘冬梅， 谢　刚， 刘艳秋， 向　梅,， 陈　伟

(1.贵州医科大学 麻醉学系， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州省肿瘤医院， 贵州 贵阳　550004)



舒芬太尼、地佐辛和氢吗啡酮治疗腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛的效果*

董璐1*， 莫怀忠1,2**， 刘冬梅2， 谢刚1， 刘艳秋1， 向梅1,2， 陈伟2

(1.贵州医科大学 麻醉学系， 贵州 贵阳550004； 2.贵州省肿瘤医院， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 观察舒芬太尼、地佐辛和氢吗啡酮对腹腔镜胆囊切除手术(LC)后急性疼痛的疗效。方法： 全麻下行LC术患者91例，常规全身麻醉诱导和维持，根据术毕前静脉滴注镇痛药物不同分为SF组(给予舒芬太尼，n=31)、DZ组(给予地佐辛，n=31)和HM组(给予氢吗啡酮，n=29)；记录3组患者手术、麻醉、拔管和苏醒时间和拔管即刻(T0)、拔管后10 min(T1)、术后6 h(T2)、术后12 h(T3)及术后24 h(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、疼痛VAS评分、RSS镇静评分和头晕头痛、嗜睡、PONV程度(包括恶心、呕吐)、皮肤瘙痒、尿储留、呼吸抑制等不良反应，记录患者满意度及镇痛药物费用。结果： 除SF组拔管及苏醒时间较DZ组和HM组延长(P<0.05)外，3组患者的手术、麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组LC手术患者各时点MAP、HR、VAS及RSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者术后各时点头晕头痛、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制不良反应的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，SF组和DZ组的PONV程度轻于HM组(P<0.05)，SF组的药物费用明显低于DZ组和HM组(P<0.05)；SF组、DZ组患者满意度高于HM组(P<0.05)。结论： 术毕前滴注镇痛药物均可以防治LC术后急性疼痛，舒芬太尼最适用于临床。

[关键词]胆囊切除术,腹腔镜； 镇痛药； 舒芬太尼； 地佐辛； 氢吗啡酮； 疼痛,手术后

腹腔镜胆囊切除手术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)是目前广泛应用于临床的微创技术[1]，与剖腹胆囊切除手术比较，其疼痛程度相对较轻，术后多不需采用自控镇痛，而术中麻醉维持常选择超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼持续泵注，手术结束时停止输注瑞芬太尼，患者会出现痛觉恢复甚至痛觉过敏[2]。因此，选择一种镇痛效果好、不良反应小的药物用于术后急性疼痛治疗显得尤为重要。本研究采用临床常用的等效剂量的舒芬太尼、地佐辛及氢吗啡酮对LC手术患者进行术后镇痛，观察3种药物的镇痛效果和短期不良反应，为LC术后镇痛提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

择期在全身麻醉下行LC手术患者91例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄21～65岁，体重指数(BMI)<28 kg/m2，麻醉时间<2 h。排除高血压、糖尿病、心脏病、慢性疼痛、药物或酒精依赖、消化道溃疡、精神或认知功能障碍等病史及手术时间<30 min的患者。根据手术结束前静脉滴注镇痛药物分为SF组(31例患者，给予舒芬太尼)、DZ组(31例患者，给予地佐辛)和HM组氢(29例患者，给予吗啡酮)。3组患者的年龄及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

所有患者均未术前用药。进入手术室后开放外周静脉通路，常规监测血压(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、心电图(electrocardiogram， ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)，并通过脑电双频指数(BIS)监护仪监测麻醉深度。静脉注射丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、靶控输注瑞芬太尼(靶浓度4 μg/L)麻醉诱导，气管插管后行机械通气，设定潮气量为 8～10 mL/kg，呼吸频率 12～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5 L/min。3组均于手术开始前给予地塞米松10 mg、氟比洛芬酯50 mg。术中静脉靶控输注瑞芬太尼(靶浓度2.5～3.5 μg/L)、吸入七氟烷(MAC 1.0)维持麻醉，BIS值维持在40～60。SF组、DZ组、HM组分别于手术结束前30 min静脉推注舒芬太尼0.2 μg/kg、地佐辛0.2 mg/kg、氢吗啡酮0.02 mg/kg(推注时间>3 min)，同时静脉给予氟比洛芬酯50 mg，托烷司琼5 mg。于手术缝皮时停七氟烷，静脉靶控输注瑞芬太尼(靶浓度调至1.5 μg/L)至手术结束。术毕调节氧流量至5 L/min，当自主呼吸恢复，呼之能应，呼吸频率 12～20次/min，呼吸空气SpO2≥95%，潮气量>8 mL/kg时，拔除气管导管。

1.3观察指标

记录3组患者手术、麻醉、拔管(手术结束前至拔除气管导管的时间)及苏醒时间(手术结束前至听从指令，能睁眼、握手的时间)、以及拔管即刻(T0)、拔管后10 min(T1)、术后6 h(T2)、术后12 h(T3)及术后24 h(T4)的平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、HR，记录疼痛VAS评分、RSS镇静评分及拔管后头晕头痛、嗜睡(入睡，对指令反应迟钝)、PONV程度(包括恶心、呕吐)[1]、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制(SpO2≤90%)等不良反应，记录术后患者总体满意度和使用镇痛药物费用。疼痛VAS评分标准：0分为无痛；10分为最痛。RSS镇静评分标准：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为睡眠状态能被唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡、呼唤不醒。

1.4统计学分析

2结果

2.1手术、麻醉、拔管及苏醒时间

除SF组拔管及苏醒时间较DZ组和HM组延长，差异有统计学意义(P<0.05)，3组患者的手术、麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.2MAP、HR、VAS及RSS评分

3组LC手术患者各时点MAP、HR、VAS及RSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　3组LC术患者的手术、麻醉、拔管和苏醒时间比较±s)

(1)与DZ组比较，P<0.05

表2　3组LC术患者的MAP、HR、VAS及RSS评分比较

2.3不良反应

3组患者术后各时点头晕头痛、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制不良反应的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。SF组和DZ组的PONV程度轻于HM组(P<0.05)，见表4。

2.4费用及满意度

SF组的药物费用明显低于DZ组和HM组，差异有统计学意义(P<0.05)；SF组、DZ组患者满意度高于HM组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3讨论

LC手术发展迅速，术后疼痛虽较开腹手术轻，但早期术后疼痛仍普遍存在，有研究显示，LC术后24 h内约65%患者存在中等程度的疼痛，23%的患者经历重度疼痛[2]。主要由内脏疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛3部分组成，引起疼痛的原因可能与CO2气腹、腹壁创伤及机械性消毒有关[3]。若术后急性疼痛处理不及时，可影响患者术后转归甚至形成慢性疼痛，影响患者生活质量。本研究选择多模式镇痛方式，使用3种不同阿片类镇痛药物舒芬太尼、地佐辛和氢吗啡酮分别配伍相同剂量的氟比洛芬酯，用于LC术后急性疼痛的比较。舒芬太尼、地佐辛及氢吗啡酮的镇痛效能比为10 000∶10∶1。赵伟成等[4]研究表明，在瑞芬太尼复合全麻下行LC手术毕前予舒芬太尼0.2 μg/kg能有效维持苏醒期血流动力学稳定，减轻术后早期疼痛。本研究借鉴该项研究中舒芬太尼的剂量，舒芬太尼、地佐辛及氢吗啡酮的剂量选择分别为0.2 μg/kg、0.2 mg/kg及0.02 mg/kg。舒芬太尼、地佐辛和氢吗啡酮均为中长效阿片类药物镇痛剂，均可激动或部分激动阿片μ受体。在本研究中，SF组拔管及苏醒时间延长于DZ组，可能原因为孤束核和第9、10对脑神经富含阿片受体，吗啡类镇痛药与阿片受体结合可抑制来自咽部的刺激；舒芬太尼对μ受体的亲和力强，可降低丘脑的兴奋性，抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺[5]；与其他阿片类镇痛药物相比，舒芬太尼有更好的镇静、镇痛作用[6-8]。

表3　3组各时点不良反应发生率(n，%)

表4　3组LC术患者的PONV程度

(1)与HM组比较，P<0.05

表5　3组的费用及总体满意度比较

(1)与HM组比较，P<0.05；(2)与DZ组比较，P<0.05

盐酸氢吗啡酮通过激动中枢神经系统μ阿片类受体起镇痛作用[9-10]。在本研究中，与SF组、DZ组比较，HM组PONV程度较重，SF组、DZ组患者满意度高于HM组，这与Felden等[11]研究结果相似，考虑与以下因素有关：(1)舒芬太尼对μ1受体(介导镇静、镇痛效应)较μ2受体(介导呼吸抑制、恶心呕吐效应)有更高的选择性和激动作用，镇痛效应强而不良反应小[12]；(2)地佐辛对μ受体具有激动和拮抗双重作用，不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生[13]。本研究还发现SF组的药物费用明显低于DZ组和HM组(P<0.05)，说明舒芬太尼适用于普通人群。

综上，术毕前滴注镇痛药物均可以防治LC术后急性疼痛，但氢吗啡酮术后不良反应较多、患者满意度低，而地佐辛价格高，增加了患者经济负担；故舒芬太尼最适用于临床。

4参考文献

[1] 邵东华，吴戴.小剂量氯胺酮对术中芬太尼的用量以及术后恶心呕吐发生的影响[J].临床麻醉学杂志, 2011(8):807-808.

[2] White PF.Ambulatory anesthesia advances into the new millennium[J].Anesthesia and analgesia, 2000(5):1234-1235.

[3] 王美青,潘寅兵,钱燕宁.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因及对策[J].临床麻醉学杂志, 2013(11):1126-1129.

[4] 赵伟成,李晓芸,王汉兵,等.不同剂量舒芬太尼对腹腔镜胆囊切除术后苏醒质量的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2012(3):178-181.

[5] 兰智琦,莫怀忠,邹小华,等.靶控舒芬太尼在口腔颌面外科困难气道盲探气管插管中的应用[J].实用口腔医学杂志, 2013(4):557-559.

[6] 杨宏富,孙荣青,常银江,等.舒芬太尼对重症监护病房危重患者镇痛/镇静治疗的多中心随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学, 2014(2):95-100.

[7] Ethuin F, Boudaoud S, Leblanc I, et al. Pharmacokinetics of long-term sufentanil infusion for sedation in ICU patients[J]. Intensive care medicine, 2003(11):1916-1920.

[8] 吴硕雄,王志萍,过伟,等.不同剂量舒芬太尼对全身麻醉下老年患者关节置换术后苏醒质量的影响[J].临床麻醉学杂志, 2013(10):951-954.

[9] Hong D, Flood P, Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia[J]. Anesthesia and analgesia, 2008(4):1384-1389.

[10]简文亭,简道林,马会改.氢吗啡酮的临床研究[J].医药导报, 2014(9):1204-1207.

[11]Felden L, Walter C, Harder S, et al. Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis[J]. British journal of anaesthesia, 2011(3):319-328.

[12]王芳,张建敏,訾婷婷.婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志, 2006(12):1121-1122.

[13]向吕娜,张永琼,许瑞华.三种镇痛方法用于腹腔镜术后镇痛的疗效观察[J].华西医学, 2014(7):1327-1328.

(2015-12-21收稿，2016-02-20修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 赵毅

Comparative Analgesic and Side Effects of Sulfentanyl, Dezocine and Hydromorphone in Patients after Laparoscopic Cholecystectomy

DONG Lu1, MO Huaizhong1,2， LIU Dongmei2, XIE Gang1, LIU Yanqiu1， XIANG Mei1,2， CHEN Wei2

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China；2.CancerHospitalofGuizhou,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare the analgesia efficacy and side effects of sulfentanyl, dezocine and hydromorphone in patients after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: Ninety-one patients (ASAⅠ～Ⅱ) scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy surgery under general anesthesia were divided into group SF (sulfentanyl, n=31), group DZ (dezocine, n=31) and group HM (hydromorphone, n=29). Recording operation time, anesthesia time, extubation time and recovery time. The analgesic efficacy was assessed by Visual analogue pain scale (VAS) and Ramsay sadation scale (RSS) at extubation (T0), 10 min after extubation (T1) and 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4) after operation. Mean arterial pressure (MAP), Heart rate (HR), headaches, drowsiness, PONV(Postoperative nausea and vomiting), itchy skin, urinary retention, postoperative analgesic are recorded. The patient overall satisfaction and analgesic drug cost are also recorded．Results: Extubation time in group SF was longer than that in group DZ and group HM and so was the recovery time(P<0.05). Operation time, anesthesia time of three groups showed no statistical significance (P>0.05); MAP, HR, VAS and RSS comparison showed no statistical significance (P>0.05). The incidence of somnolence and PONV in HM group was higher than the SF group and DZ group (P<0.05). Other side effects had no statistically significant differences at each time point in the three groups. Compared with HM and DZ group, the other two groups used less additional antiemetic drugs, HM and DZ group showed higher overall satisfaction(P<0.05). Conclusion: All three analgesic drugs can effective inhibit pain to postoperative patients of laparoscopic cholecystectomy, while sulfentanyl is better than dezocine or hydromorphone for LC postoperative analgesia.

[Key words]cholecystectomy, laparoscopic; analgesics; sulfentanyl; dezocine; hydromorphone; pain, postoperative

[中图分类号]R614.2； R96

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)03-0333-04

*贵州医科大学2013级硕士研究生

**通信作者 E-mail:1982629307@qq.com

网络出版时间：2016-03-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1109.064.html