血小板聚集影响因素在血细胞计数中的临床应用

胡恩亮，赵　媛，王　妍，樊爱琳，郑善銮

(第四军医大学第一附属医院检验科，陕西西安 710032)



·论著·

血小板聚集影响因素在血细胞计数中的临床应用

胡恩亮，赵媛，王妍，樊爱琳，郑善銮

(第四军医大学第一附属医院检验科，陕西西安 710032)

摘要:目的分析血小板聚集影响因素，为降低血小板聚集所致血小板假性减低、实验室规避报告风险及减低误诊误治提供依据。方法对血小板小于80×109/L、小于125×109/L合并直方图提示血小板凝集标本进行推片、瑞氏-吉姆萨染色后显微镜下观察是否聚集，并采用统计软件SPSS 18.0进行统计分析。结果乙二胺四乙酸依赖性血小板减少症(EDTA-PTCP)共计184例，占0.444‰，其中门诊患者101例，占0.244‰，住院患者66例，占0.159‰，体检者17例，占0.041‰；多重抗凝剂依赖性血小板假性减少共计3例，占0.007‰，假性血小板聚集共计25例，占0.060‰。结论血小板聚集的发现依靠镜检，原因主要来源于EDTA-PTCP，假性聚集主要来源于采样因素，需加强业务技能培训。

关键词:血小板聚集；抗凝剂；假性血小板减少；乙二胺四乙酸二钾；乙二胺四乙酸依赖性血小板减少症

血细胞分析是临床常规检测项目，其对于临床疾病的诊断、治疗及疗效观察起着非常重要的价值。而在临床工作过程中，血小板计数又成为最容易出现误差甚至是错误的环节，在临床检验工作中，血小板假性减低常造成临床的判断失误甚至误诊误治，给患者及家庭可能造成极大精神和经济负担。其中血小板聚集造成的血小板假性减低最为隐匿，极易出现纰漏，需重点防患。血小板聚集常见原因有乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性血小板聚集，假性血小板聚集，多重抗凝剂依赖性血小板聚集等。EDTA依赖性血小板聚集指在一些特殊情况下，乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)可以引起血小板聚集，从而导致血小板检测结果的假性偏低，即EDTA依赖性血小板减少症(EDTA-PTCP)[1-2]。在血小板聚集标本中，EDTA-PTCP发生率最高，其发生原因极其复杂，据报道，肿瘤、自身免疫疾病、败血症、抗血小板治疗的患者在低温环境下，均可能发生EDTA-PTCP[3]。EDTA-PTCP发生率极低，临床报道发生率大约为0.07%～0.20%[4-5]，但一旦发生极易造成误诊、误治，给临床诊治带来很大的麻烦，严重时甚至会导致患者接受不必要的PLT输注。因此，及时发现并处理血小板聚集，为临床提供准确的检测结果非常重要。

1资料与方法

1.1一般资料2014～2015年西京医院门诊、住院患者及体检者414 038例，收集其中的血小板聚集标本209份。

1.2仪器与试剂XE2100五分类血细胞分析仪、XN3000五分类血细胞分析仪、SP10推片机均由日本sysmex公司生产，仪器经定期校准，各项指标均正常，室内质控在控。日本Olympus CX-21双目显微镜，牛-鲍氏血细胞计数板。溶血剂、稀释液、清洗液均为日本sysmex公司生产的仪器配套进口试剂；1%草酸铵稀释液(自配)；EDTA-K2真空抗凝采血管、枸橼酸钠真空抗凝采血管、肝素真空抗凝采血管均由广州阳普公司生产；瑞氏-吉姆萨染液由深圳贝索公司生产。

1.3方法

1.3.1镜检临床检验工作中，对血小板小于80×109/L、125×109/L合并直方图提示血小板凝集标本进行推片、瑞氏-吉姆萨染色后显微镜下观察是否聚集，筛出聚集标本，更换抗凝剂重新采样后上机检测，并涂片、染色、镜检，同时按照原卫生部《临床检验操作规程》(第3版)草酸铵法血小板镜检要求进行复检[6]。

1.3.2分组将抗凝剂由EDTA-K2更换为枸橼酸钠不聚集者定义为EDTA-PTCP组(A组)，将EDTA-K2、枸橼酸钠和肝素抗凝血标本显微镜下均聚集者定义为多重抗凝剂依赖性血小板假性减少组(实施无抗凝全血快速上机测定及光镜法计数，B组)，将重新采样后血小板不聚集者定义为假性血小板聚集组(C组)。

1.4统计学处理采用SPSS18.0对3组数据进行配对t检验分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

共完成414 038例患者及体检者血细胞分析标本，日均1 134例，血小板聚集209例，占0.505‰，其中EDTA-PTCP共计184例(门诊患者101例，体检17例，住院患者66例)，占0.444‰；多抗凝剂依赖性血小板假性减少共计3例，占0.007‰；假性血小板聚集共计25例，占0.060‰，见表1。EDTA-PTCP组占血小板聚集主要组成部分，分析EDTA-PTCP组来源，门诊发现率高于住院患者，见表2。EDTA-PTCP组通过更换抗凝剂(将EDTA-K2更换为枸橼酸钠)的方法，检测结果与光镜法比较，差异无统计学意义(P>0.05)；多抗凝剂依赖性血小板假性减少组通过不抗凝的方法，检测结果与光镜法比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组中光镜法与EDTA-K2抗凝比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组中光镜法与EDTA-K2抗凝及枸橼酸钠抗凝比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1　　血小板聚集原因分析统计结果

表2　　EDTA-PTCP来源分布

表3　　血小板光镜法与仪器法计数结果比较(×109/L)

N/A：不适用；*1:P<0.05，与EDTA-K2抗凝比较；#：P<0.05，与EDTA-K2抗凝、枸橼酸钠抗凝比较。

3讨论

EDTA-PTCP自1969年被Gowland等[7]报道以来，逐渐受到临床的重视。EDTA-PTCP是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血小板分析仪不能正确计数，造成血小板计数假性减低的一种现象[8-10]。本研究发现，血小板聚集的发生率可达0.505‰，其中EDTA-PTCP占0.444‰，多重抗凝剂依赖性血小板假性减少占0.007‰，而假性血小板聚集占0.060‰，说明EDTA-PTCP是占血小板聚集主要原因，以门诊发生率最高，因此，在临床工作中给予特别关注，保证每份标本的检测结果准确无误。

EDTA-PTCP引发的血小板假性减低最为隐匿，容易引发医疗差错，临床解决方法通常为更换抗凝剂，如枸橼酸钠、肝素等，临床常用枸橼酸钠。在本研究中，EDTA-PTCP引发的血小板假性减低，更换枸橼酸钠抗凝后检测，与光镜法比较差异无统计学意义(P>0.05)，枸橼酸钠抗凝血上机检测，镜检确认无血小板聚集后，综合抗凝剂的稀释倍数换算并修正血小板结果可以有效解决EDTA-PTCP引发的血小板假性减低。对于多重抗凝剂依赖性血小板假性减少，为避免血小板对抗凝剂依赖性的假性减低，通过不抗凝的方法，检测结果与光镜法比较两者差异无统计学意义(P>0.05)，也可以有效解决多重抗凝剂依赖性血小板假性减少，经临床验证，结果准确，效果良好。假性血小板聚集现象主要来源于抽血原因，培训操作人员强化业务技能培训，按规定操作。

目前，虽然光镜法为参考方法，但程序复杂、人员要求高、精密度欠佳、误差大等影响因素不可控制，故临床上常被仪器检测所替代，仅在怀疑标本可能存在问题时采用该法进行复检。血细胞分析仪应用于临床省时、省力、重复性好，可在短时间内完成大量检测，大大缩短临床报告时间，但它尚不能代替镜检[11]。工作人员过分依赖血细胞分析仪，忽视细胞形态学检测的重要性[12]，因此，需要建立一整套可参照的人工镜检标准及形态学质量控制制度，加强形态学工作的顺利展开。

为减少血小板聚集对临床误判，现将原有血小板复检规则(初次血小板小于80×109/L时涂片镜检)增加1条，即当直方图报警提示血小板聚集且血小板小于125×109/L时涂片镜检，后经验证满足临床需求。

显微镜检查是避免因血小板聚集造成血小板假性减低的有力解决方法，细胞形态学诊断涉及很多学科，必须结合临床，因此，细胞形态工作者不但需要提高细胞形态学检验水平，还需加强临床知识的学习，加强与临床医生的沟通和交流[13]。临床上遇到无症状和诱因的血小板计数减低，应注意考虑血小板聚集的可能性，检验医师应及时发现并纠正假性计数结果，避免误诊、误治。应定期评估风险并制定解决方案，追踪改进效果，减低报告风险，提高实验室检测水平。

参考文献

[1]Kocum TH,Katircibasi TM,Sezgin AT,et al.An unusual cause of mismanagement in an acute myocardial infarction case:pseudothrombocytopenia[J].Am J Med,2008,26(6):740.

[2]Lau LG,Chng WJ,Liu TC.Transfusion medicine illustrated.Unnecessary transfusion due to pseudothrombocytopenia[J].Transfusion,2004,44(6):801.

[3]Wu W,Guo Y,Zhang L,et al.Clinical utility of automated platelet clump count in the screening for ethylene diamine tetraacetic acid dependent pseudothrombocytopenia[J].Chin Med J,2011,124(20):3353-3357.

[4]Payne BA,Pierre RV.Pseudothrom bocytopenia:a laboratory artifact with potentially serious consequences[J].Mayo Clin Proc,1984,59:123-125.

[5]Sakurai S,Shiojima I,Tanigawa T,et al.Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia[J].Br J Haematol,1997,99:817-823.

[6]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社,2006：136-143.

[7]Gowland E,Kay HE,Spillman JC,et al.Agglutination of platelets by a serum factor in the presence of EDTA[J].Am J Clin Pathol,1969,22(4):460-464.

[8]Zandecki M,Genevieve F,Gerard J,et al.Spurious counts and spurious results on hematology analysers a review.Part Ⅰ platelets[J].Int J Lab Hematol,2007,29(1):4-20.

[9]Bragagni G,Bianconcini G,Brogna R,et al.Pseudothrombocytopenia:clinic comment on 37 cases[J].Minerva Med,2001,92(1):13-17.

[10]Bizzaro N.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia:a clinic and epidemiological stydy of 11 cases,with 10-year follow-up[J].Am J Hematol,1995,50(2):103-109.

[11]王能勇,俞安清,陈效琴.血常规涂片在诊断血液病中的重要性[J].实用医技杂志,2008,15(31):4379-4380.

[12]丛玉隆.ISO15189认可现场评审引发的对细胞形态学检验问题的思考[J].中华检验医学杂志,2008,31(7)：725-728.

[13]顾兵.检验与临床的沟通案例分析200例[M].北京:人民卫生出版社,2011:140.

Clinical application of platelet aggregation for white blood cell count

HuEnliang,ZhaoYuan,WangYan,FanAilin,ZhengShanluan

(DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shaanxi710032,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the cause of platelet aggregation in blood specimens,so as to provide basis for reducing platelet aggregation,and avoiding false positive of platelet count,false report,misdiagnosis and mistreatment.MethodsThe blood specimens which platelet was below 80×109/L，below 125×109/L with histogram hinted platelet aggregation,were smeared,stained with Wright-Giemsa,and observed by microscope for platelet morphological changes.The data between each groups were calculated and analyzed by statistical software SPSS version 18.0.ResultsA total of 184 cases of ethylenediaminetetraacetic acid dependent pseudothrombocytopenia(EDTA-PTCP) were found,accounted for 0.444‰ totally,including 0.244‰ of out-patients (101 cases),0.159‰ of hospitalized patients (66 cases),and 0.041‰ of health examination personnel (17 cases).3 cases of multi-dependent pseudothrombocytopenia and 25 cases of pseudo platelet aggregation were found,and accounted for 0.007‰ and 0.060‰ respectively.ConclusionThe discovery of platelet aggregation which caused mainly by EDTA-PTCP,still relies on microscopy,and pseudo platelet aggregation comes mainly from sampling,so it needs to strengthen the skills training.

Key words:platelet aggregation;anticoagulants;pseudothrombocytopenia;ethylenediamineteraacetic acid dipotassiumsalt;thylenediaminetetraacetic acid dependent pseudothrombocytopenia

(收稿日期：2015-11-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.012

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)06-0749-03

作者简介：胡恩亮，男，检验技师，主要从事血液学检验研究。