先天性心脏病介入治疗中高危心律失常的分析和预测

陈晓洋　阿地力江·托呼提

830054　乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科



·论著·

先天性心脏病介入治疗中高危心律失常的分析和预测

陈晓洋阿地力江·托呼提

830054乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科

【摘要】目的通过介入手术治疗小儿先天性心脏病，总结各种心律失常发生的规律，分析高危心律失常易发生的高危因素。方法进行先天性心脏病介入治疗的患者500例，观察患者术前一般情况，如年龄、性别、身高、体重等，同时症状体征、既往病史，心功能分级，心电图相关指标超声心动图及心律失常情况，必要时可行Holter检查。术后3 d、3个月、6个月复查心电图、心脏彩超相关指标。结果术前心律失常发生率7%，术后27.6%，术后3个月为4.8%，术后随访至6个月，所有新发心律失常均恢复,总恢复率为100%。出院前房性心律失常组与未发生房性心律失常组间比较,结果显示年龄、心律失常史、左房舒张末期内径、小儿先天性心脏病类型和胸片心胸比率比较，差异有统计学意义(P<0.05);回归分析采用逐步回归渐近方对单因素分析结果中有统计学意义、的各临床指标进行分析,结果可能导致治疗后房性心律失常的独立危险因素包括年龄、术前心律失常史(OR值=1.340,3.030，P<0.01)。结论介入封堵术治疗小儿先天性心脏病操作简单,手术时间短,患者痛苦小,恢复快,不需体外循环及输血,优于外科手术治疗;介入治疗组患者出院前房性心律失常发生率低;年龄偏大、术前合并心律失常史为小儿先天性心脏病治疗后房性心律失常的危险因素，且术前合并心律失常史危险度高于年龄。

【关键词】小儿先天性心脏病;导管封堵术;心律失常;危险因素

先天性心脏病是指胎婴儿心脏或大血管的结构异常，其发病率为4%～8%[1]，是最常见的出生缺陷之一，据估计，我国每年新出生的先天性心脏病患儿高达12～15万,是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，流行病学调查提示先天性心脏病在活产婴儿中为4.05%～12.3%[2]。小儿先天性心脏病主要包括房间隔缺损、动脉导管未闭和室间隔缺损，其中以房间隔缺损类型多见，占30%左右，女性多于男性，比例为1∶1.6[2,3]。对于先天性心脏病的治疗，目前有外科手术及介入封堵的方法治疗，相对来说，介入封堵术不需要体外循环，其创伤小，成功率高，住院时间短，术后易恢复，是一种较高安全性及有效性的治疗手段[4]，成为小儿先天性心脏病的首选治疗方案。心律失常是先天性心脏病常见伴发病，且其发病率随年龄逐渐增加，易诱发心功能不全，严重影响患者的生存质量及预后。本文选取在我院住院治疗的500例小儿先天性心脏病患者，分析全部患者心律失常的发生率，观察介入手术其对对心律失常的影响，探讨可能的发生机制及影响因素，并评估这些临床因素在心律失常发生中的预测价值,提高小儿先天性心脏病的治疗效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2012年至2014年在我院的诊断为小儿先天性心脏病患者为研究对象，共纳入患者病例500例，其中男134例，女366例；年龄(36±16)岁；其中房间隔缺损封堵术254例，动脉导管未闭封堵术241例，室间隔缺损封堵术5例。

1.2排除标准(1)感染性心内膜炎及出血性疾病；(2)封堵器安置处有血栓,导管插入处有静脉血栓；(3)严重肺动脉高压导致右向左分流；(4)伴有与小儿先天性心脏病无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；(5)近一个月内患感染性疾病,或感染性疾病未能控制者；(6)患有出血性疾病,未治愈的胃、十二指肠溃荡；(7)合并必须外科手术的其他心脏畸形。

1.3封堵术操作方法局麻或全身麻醉下右股静脉穿刺,静脉推注肝素100 U/kg进行肝素化,常规完成右心导管检查后,将导管送入左心房,经导管送入加硬导丝至左或右上肺静脉,沿导丝将输送鞘管送至左或右上肺静脉内,沿鞘管送入封堵器，在X线透视及TTE监测下,将封堵器先后缺损两侧展开,经X线透视及超声观察封堵器位置、形态,确定无残余分流,封堵器已完好夹住缺损边缘后,释放封堵器。当封堵器位置及大小不合适时可回收,选择合适型号后再次进行封堵。

1.4术后治疗术后嘱患者卧床休息12～24 h,避免剧烈活动,术中及术后连续静脉滴注抗生素3 d预防术后感染,皮下注射低分子肝素钠2 d(75～100 U/kg，2次/d),术日开始口服阿司匹林(5～10 mg·kg-1·d-1)或氯吡格雷(75 mg/d)连续6个月。术后1 d连续心电监护，出院前复查超声心动图。

1.5观察指标观察患者术前一般情况，如年龄、性别、身高、体重等，以及症状体征、既往病史，心功能分级，超声心动图、心电图相关指标及心律失常情况，必要时可行Holter检查。患者分别于出院前、术后3 d和术后3、6个月至我院心内科、心外科门诊随访，常规随访内容包括体格检查、超声心动图(TTE)、心电图(ECG)、胸片检查，观察左右心直径大小、残余分流情况、封堵器状态、有无心律失常并发症等。

2结果

2.1心律失常发生情况术后随访至6个月，所有新发心律失常均恢复，总恢复率为100%(138/138)，上述新发心律失常患者均无症状。见表1。

2.2出院前房性心律失常发生的单因素分析术后6个月时房性心律失常的影响因素出院前房性心律失常组与无房性心律失常组间比较,结果显示年龄、心律失常史、左房舒张末期内径、小儿先天性心脏病类型和胸片心胸比率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　术前及术后合并心律失常情况　例

见表2。

表2　出院前房性心律失常发生的单因素分析　±s

2.3房性心律失常危险因素的非条件logistic回归分析采用逐步回归渐近方对单因素分析结果中有统计学意义的各临床指标进行分析,结果可能导致治疗后房性心律失常的独立危险因素包括年龄、术前心律失常史(OR值=1.340,3.030，P<0.01)。见表3。

表3　房性心律失常危险因素的非条件logistic回归分析

3讨论

先天性心脏病是指胎婴儿心脏或大血管的结构异常，是最常见的出生缺陷之一,是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一。先天性心脏病以小儿先天性心脏病类型多见，女性多于男性。小儿先天性心脏病患者前期症状轻，就诊率低，易延误病情，就诊时多已出现肺动脉高压、心力衰竭等并发症。先天性心脏病以小儿先天性心脏病类型多见，占30%，女性多于男性。房性心律失常也是小儿先天性心脏病常见的心律失常，也是术后常见的并发症，较之不完全性右束支传导阻滞，其严重影响心功能，主要原因是可能是先心病患者左心系较弱，术后左心负荷骤增，从而使心率失常易于出现。许多学者对房性心律失常发生的原因及影响因素进行了研究，得到了很多不同的观点，目前尚未形成统一的认识[5-7]。有学者认为，心房的大小是心律失常(心房纤颤与心房扑动)发生的重要因素之一[8]。梁永梅等[9]认为右心房纤维化是影响房性心律失常的主要因素,在房缺患者中发生概率约为49%。研究发现年龄、术前房颤病史和左心房增大是中老年患者房颤的独立预测因子[10]。因此，我们调查了先心病患者术前术后出各种心律失常发生的规律及心律失常易发生的相关因素。

本研究对比研究有无房性心律失常的两组间患者出院前、术后3个月两个时间点，常本研究分别对性别、年龄、体重、NHYA分级、高血脂史心律失常史、缺损最大直径、小儿先天性心脏病数目、小儿先天性心脏病类型、RA、LA、LV、胸片心胸比率等多种因素调查，结果显示结果显示出院前有无心律失常2组在年龄、心律失常史、左心房舒张末期内径、小儿先天性心脏病类型、心胸比等方面差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时房性心律失常的发生率受治疗方法的影我们对以上指标进行了进一步的logistic回归分析,结果显示年龄、术前有心律失常史为小儿先天性心脏病术后房性心律失常的独立危险因素,患者年龄18岁、并发术前心律失常易于发生房性心律失常,且术前心律失常史的危险度大于年龄,提示小儿先天性心脏病术后心律失常的发生,是可以通过尽可能选择在年轻时进行治疗,控制术前心律失常等并发症来提高心功能储备,改善心脏代偿能力,以及选择合适的手术方式等方法来降低。

总之，介入封堵术后小儿先天性心脏病患者心脏的电生理和形态发生了明显的改变，且此种改变对患者的预后有明显的益处。在心脏形态变化方面，介入封堵术术后心律失常的明显改善。本研究的不足之处在于纳入研究的病例较少，随访时间较短，而封堵术后心脏的形态及电生理重塑是一个长期的过程，仍需进一步的大量随访，获得更细致、准确的结果。

参考文献

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9梁永梅,金梅,郑可,等.介入治疗大型小儿先天性心脏病123例临床分析.中国实用儿科杂志,2009,24:863-865.

10Pedra CA,Fontes-Pedra SR,Esteves CA,et al.Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus:sueeessful outcome using two Amplatzer septal occluders and Gianturco coils.Cathet CardIovasc Diagn,1998,45:257-259.

(收稿日期：2015-10-09)

【中图分类号】R 541.7

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0842-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.012

项目来源：新疆维吾尔自治区医学会青年项目(编号：20130324)