中医药治疗糖尿病心脏自主神经病概述

富红梅 邵姸 张丽 徐巍华 郭鸿雁 金海珍 王丽 王孟龙

（1辽宁省沈阳市中医院内分泌科，沈阳1 10 0 0 4；2辽宁中医药大学附属医院内分泌科，沈阳1 10 0 3 2）

中医药治疗糖尿病心脏自主神经病概述

富红梅1邵姸2张丽1徐巍华1郭鸿雁1金海珍1王丽1王孟龙1

（1辽宁省沈阳市中医院内分泌科，沈阳1 10 0 0 4；2辽宁中医药大学附属医院内分泌科，沈阳1 10 0 3 2）

糖尿病心脏自主神经病变（D C A N）是糖尿病常见的并发症之一，导致本病的原因，主要是由于消渴病日久不愈，引起的阴阳失调，脏腑功能紊乱，气血津液代谢障碍，脉络瘀阻等逐渐累及心脏所致。治疗上应当采用辨病和辩证相结合的原则，既重视分型论治，也可采用专方专药。另外，中医特色疗法在改善糖尿病自主神经病变症状方面也具有较好疗效。随着研究深入和对治疗方法的不断探索，中医药在治疗D C A N方面必将发挥越来越重要的作用。

糖尿病心脏自主神经病变；消渴病；阴阳失调

糖尿病心脏自主神经病变（diabetic cardiac autonomic neuroPathy，DCAN）是糖尿病的常见并发症之一，本病多起病隐匿，症状不典型，因此很容易被忽视，这在一定程度上增加了糖尿病患者无痛性心梗和心源性猝死的发生率。据报道，伴心脏自主神经功能异常的糖尿病患者，5年内死亡率高达50%，其中心源性猝死占28%［1］。由于本病发病机制尚未完全阐明，西医缺乏相应的治疗方案，某些药物干扰糖脂代谢、药物靶点单一，安全性和有效性尚待进一步证实［2］。DCAN一般发生在糖尿病的中晚期阶段，祖国医学无此病名，根据其临床表现，可归属中医消渴并“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范畴［3］。中医药治疗本病注重辩证论治、病证互参，能够在一定程度上延缓和控制DCAN的进展，且副作用少，临床疗效确切。现就目前研究情况作一浅析。

1 病因病机

历代医家皆认为本病属本虚标实，病变部位主要在心，乃是由于消渴病日久不愈，引起的阴阳失调，脏腑功能紊乱，气血津液代谢障碍，脉络瘀阻等逐渐累及心脏所致，由于本病病因病机复杂，患者临床表现各不相同，中医各界对其DCAN的认识也存在一定的差异，但总体上均不离气血阴阳、脏腑经络等几个层次。

1.1 阴阳失调《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者天地之道也，万物之纲，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本”，指出阴阳失调是一切疾病发生发展的总因，DCAN的发生同样如此，其发病机制可以归结为肾阴不足，心阳独旺，心神受损，每个阶段DCAN的临床表现亦各不相同。魏执真教授［4］把消渴并心悸病分为“阳热类和阴寒类”两个类型，阳热类多表现为阴虚阳亢、阴不制阳，或为在气阴两虚、心阴虚等基础上出现的血瘀、痰阻等日久化热所致，脉象为各种类型的数、促脉。阴寒类则多表现为阳虚阴盛、阳不化阴，或在心肾阳虚阶段，寒湿之邪停聚、心脉痹阻所致，脉象多为迟缓、细涩。王相增［5］主张本病分3期论治，初期以阴阳失调、阴虚燥热为主，其临床表现为阳实热证，脉象多具有数、疾、燥的特点，中期阴阳两虚，临床表现以气阴两虚为主，脉多缓、结或涩，后期则主要以阴损及阳、阳气受损为主，多为阳虚寒凝的表现，脉象为迟缓兼滑等特点。总之，以阴阳为纲，将DCAN发生的原因归结为阴阳的消长平衡失调，才能更好地从宏观上把握本病的病因病机特点。

1.2 脏腑功能紊乱DCAN的发生涉及多个脏腑，张志聪在《灵枢集注》云：“夫五脏者，主藏精者也，五脏之血气皆少，则津液枯竭，而为消瘅”，说明本病的发生与五脏皆有关系。这其中以肾最为重要，肾为五脏六之根本，肾藏阴而纳阳，肾阴虚则五脏六腑皆受火患，发在上则心肺受损而为上消，发在中则脾胃受损而为中消，发在下则肾火自亢而为下消［6］，心阳根植于肾阳，肾阳虚则心阳亦虚，温运失司，鼓动无力，阳虚则生内寒，故又可见寒凝心脉的症候，患者可出现心胸憋闷疼痛、口唇青紫等表现［7］。DCAN由消渴病发展而来，其病情轻重亦无不受到肾中阴阳二气消长变化的影响。脾胃为仓廪之本，饮食不节、过食肥甘厚味可导致消渴病的发生，《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。且脾主运化，运化不利则内生痰湿，痰性黏着难化，可随气机升降，如侵袭血脉则可与瘀血形成痰血互结之症，使疾病更加复杂多变、缠绵难愈［8］；心主身之血脉，心气推动血液在脉中运行，心神以心阴心血为物质基础，赖其滋养和充盈，今心血不足，心体受损，心神失养，以致出现心悸、怔忡等表现；另外，肝肺在DCAN的发生发展中亦起者重要的作用。肝藏血而主疏泄，情志不遂、肝郁化火皆可损伤肾阴而致消渴，而肝气郁滞则会进一步加重气滞血瘀的程度；肺属金，燥热伤肺可导致肺络受损、金不生水，发为消渴，肺主气，助心行血，肺气不足则可见气虚血瘀之胸闷刺痛症［9］。朱宏刚等［10］认为DCAN病位在心，脾，涉及肺、肝、肾等脏腑，阴虚燥热贯穿始终，若不及时治疗，可导致心肾离决的危候，主张通过补肾润燥，健脾利湿，疏肝解郁，补气行血等诸法并用，各有侧重，方能收到较好的效果。

1.3 气血津液为病气血津液是人体生理功能得以正常运行的重要物质基础，其生成、输布、排泄均依赖于五脏功能的正常，反之，气血津液的功能失调亦可影响到人体脏腑功能［11］。气对本病的影响主要体现为有余、不足及气机紊乱等三个方面。气有余则为火，火盛伤阴，壮火耗气［5］，常表现为一些列亢进有余、气阴两虚的症候，如多食易饥、口干口渴、烦躁不安等，脉象或促、或结、或代。气不足则为寒，导致血行不畅，甚则瘀阻脉络，出现畏寒怕冷，乏力气短，胸闷作痛、口唇发绀等症，脉多细缓无力；气机紊乱主要表现为气的运行受阻和升降出入失常，临床表现为情志不遂，心烦易怒以及心虚胆怯、慌乱不安等症［12］。血液的对DCAN的影响主要表现在血瘀阻络、心神失养两方面，前者发病表现为心前区刺痛，固定不移，后者则多与失眠健忘、心悸、怔忡的等发生有关，脉多涩而濡。津液代谢障碍主要表现为痰饮内停和湿热阻滞，且多与瘀血、寒凝共同郁结与心脉，阻碍气血运行［13］。这些病理产物日久入络，则会出现肢麻、刺痛、发痒等表现，脉象沉滑兼涩。

1.4 脉络痹阻脉络痹阻是多种疾病久治不愈，逐渐侵入人体脏腑血脉分支的一种病理表现，如《临证指南医案·积聚》篇中有：“初病气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”的说法［14］。DCAN的出现，标志着消渴病病情的加重和病位的深入，临床上多属难治。其发病机制为消渴病后期，脏腑功能紊乱，气血津液运行输布失常，以致瘀血、痰浊、寒凝等病理因素痹阻心脉，心神失养所致［15］。邱幸凡等［16］主张区分病势、病位、轻重缓急，在此基础上分别采取益气养阴、祛痰通络等方法，活血化瘀贯穿始终，正是抓住了“脉络痹阻”这一病机的关键所在。

从总体上来讲，DCAN的发病始于阴阳气化的失调，在此基础上产生的脏腑功能紊乱，气血津液代谢障碍，脉络瘀阻而发病，尽管四者从时间上讲存在先后顺序，但一旦发病，各种病理因素之间又可相互错杂、紧密联系，共同影响疾病的转归和愈后，临证分析时当分清主次，始能见病知源，从容应对。

2 临床治疗

2.1 分型论治洪治平教授［17］将本病分为心悸气虚和心悸阳虚两型。对于心悸气虚型，注重采用益气养阴、宁心定悸为治法，常以黄芪、人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、龙齿等加减应用；对于心悸阳虚型则多以桂枝、附子、仙灵脾等温通心阳药配以安神定悸之品，临床上多获良效。张伯礼教授［18］治疗本病多从痰、瘀论治，对于上焦阳虚、寒痰阻滞之胸痹心悸多采用行气涤痰，通阳散结之法，方用瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等加减，对于痰瘀互结之症，多以醒脾开胃、化湿除胀为法，常配以白豆蔻、藿香、佩兰等芳香化湿药；化热者多用茵陈、苍术、萆薢等清热燥湿，可明显缓解患者各种心悸怔忡、胸闷作痛等症状。林兰教授［19］将本病分为心气虚亏，心血不足和心肾阴虚三型。心气亏虚型以益心气、养心阴为主，处方珍珠母丸加减（珍珠母、龙齿各20 g，当归10 g，人参12 g，茯神15 g，枣仁、熟地黄各12 g，黄芪20 g，柏子仁12 g）；心血不足型以补心宁神，健脾养血为主，处方归脾汤加减（人参10 g，黄芪20 g，白术、炙甘草各10 g，茯神15 g，远志10 g，枣仁、龙眼肉各12 g，当归10 g，木香6 g）；心肾阴虚型以养心益肾为主，处方补心丹合六味地黄汤加减（生地黄12 g，玄参、当归、五味子、人参各10 g，茯苓12 g，天冬10 g，柏子仁、枣仁各12 g，丹参15 g），并强调治疗过程中首当重视维护心阴。彭伟献等［20］认为本病多属气阴两虚、脉络瘀阻为主，多采用益气养阴、活血化瘀之茯苓参脉汤（人参另炖6 g，麦冬12 g，五味子10 g，生黄芪、茯苓、生山药、天花粉各30 g，丹参15 g，川芎、枸杞子、生地黄各10 g，参三七6 g，山楂15 g）加减治疗糖尿病性心悸患者19例，如胃火伤津者加生石膏，气虚多汗者加糯稻根，气滞腹痛者加青皮、木香等加减治疗，治疗有效率达78.95%。

2.2 专方专药李振勇等［21］观察了参麦注射液对DCAN的治疗作用，选择糖尿病合并心肌缺血的老年患者98例，随机分成2组，观察组（48例）接受参麦注射液50 ml静脉滴注，1次/d，对照组接受丹参注射液10 ml静脉滴注，1次/d，疗程15天。结果与对照组比较，观察组在心肌缺血、心率变异性两项指标上明显改善（P＜0.01），体征改善显效率为47.6%，总有效率为89.5%，明显优于对照组的35.8%与73.8%（P＜0.01）。刘岩等［22］应用随机平行对照研究的方法对稳心颗粒治疗DCAN的疗效进行分析。对照组（36例）以硫辛酸300 mg加生理盐水静点，1次/d，治疗组（36例）以稳心颗粒开水冲服，9g/次，3剂/d，疗程均为28天。以临床症状、HRV指标和QT离散度作为评价指标，结果治疗组总有效率为80.56%，显著优于对照组41.66%（P＜0.05），治疗组HRV和QT对糖尿病心脏自主神经病变的改善率均优于对照组（P＜0.05）。孙世萍等［23］观察了糖心平合剂对糖尿病心脏自主神经病变患者心动周期、心率变异指数、功率谱的影响。对照组予常规降糖药、控制饮食等方法治疗，治疗组在对照组基础上给予糖心平合剂（太子参30 g，麦门冬15 g，五味子9 g，丹参15 g，杭白芍18 g，葛根24 g，酸枣仁30 g，芦荟1.5 g，黑郁金9 g），3次/d，1袋/次，口服，疗程为8周，结果显示：糖心平合剂在治疗DCAN方面，可降低糖化血红蛋白水平，较治疗前改善（P＜0.05），而对照组前后无明显差别；治疗组在心电图功率谱、心率变异指数方面均较治疗前有显著改变（P＜0.01），而对照组仅在功率谱上体现出疗效（P＜0.05），提示糖心平合剂在治疗DCAN方面可通过降低血糖、改善临床症状、稳定心律等方面取得肯定的疗效。

2.3 中医特色疗法针刺等中医特色疗法具有操作简便、疗效确切、无毒副作用的特点，且作用广泛，在防治DCAN方面显示了良好的应用前景。在降低血糖方面，针刺可明显降低糖尿病患者空腹和餐后血糖水平［24］，其机制可能与增加胰岛素敏感性，促进胰岛素分泌、调节脂类代谢等方面有关［25］。在控制心律失常方面，针刺等传统特色疗法也具有良好的效果。杨娜娜等［26］用温阳灸治疗心阳不振型心悸40例，治疗组选取神门、内关、膻中、关元为主穴，足三里、气海为配穴，用毫针针刺得气后艾灸条加热的方法，总共治疗30天，结果：温针灸可明显改善多数患者畏寒怕冷、悸动不安的症状，心电图等指标达到或接近正常，总有效率达95.00%，与对照组具有显著差异（P＜0.05）。黄春英等［27］应用针刺加穴位埋线治疗心悸38例，与对照组（38例）71.05%比较，治疗组有效率为92.11%，两者差异显著（P＜0.05）。钟玉宇等［28］做了针刺联合硫辛酸治疗DCAN的疗效观察，显示治疗组在心悸、胸闷、心前区疼痛等方面明显改善，HRV时域指标显著提高（P＜0.01），有效率治疗组86.9%明显高于对照组68.2%（P＜0.01）。

3 小结

糖尿病心脏自主神经病变是消渴病发展到一定程度，气血阴阳失调，多种病理因素瘀阻心脉而引起的一些列并发症，病因病机上即符合消渴病的特点，又具有心系疾病的独有特征。治疗上应当病症结合，注意邪正消长关系，或以成方加减，或专方专药论治，或配合中医传统疗法，总以阴阳平和为目的。中医药治疗本病注重整体调节，同时又能根据个体情况进行针对性治疗，可明显改善患者临床症状，提高治疗效果。相信今后随着研究的深入和对治疗方法的不断探索，中医药在治疗DCAN方面必将发挥越来越重要的作用。

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FU Hongmei1； SHAO Yan2； ZHANG Li1； XU Weihua1； GUO Hongyan1； JIN Haizhen1； WANG Li1； WANG Menglong1
（1. Department of Endocrinology； Shenyang Hospital of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110004； China；2. Department of Endocrinology； The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110032； China）

Diabetic cardiac autonomic neuroPathy is one of common comPlications of diabetes，the cause of the disease is mainly due to the long time of diabetes resulting in the imbalance of yin and yang，viscera function disorder，metabolic disorders，qi and blood vein caused，vein blood stasis resistance，which gradually involved to the heart.Treatment should base on the PrinciPle of combination of disease differentiation and syndrome differentiation，emPhasize Parting treatment，also use sPecially designed drugs.In addition，the characteristics of TCM theraPy on imProving the symPtoms of diabetic autonomic neuroPathy also had good curative effect. With the in-dePth research and continuously eXPloration to the method of treatment，Chinese medicine in the treatment of DCAN will Play a more and more imPortant role.

diabetic cardiac autonomic neuroPathy；consumPtive thirst disease；disharmony between yin and yang

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 6 8

1672-2 77 9（2016）-11-0 15 0-0 3

：李海燕本文校对：魏棣

2016-0 1-2 6）