吉勤教授治疗泌尿系统结石临床经验

郭金彪 张超 迟娜娜 郭欢芳 周玮莎 张春艳

（1云南中医学院临床医学院，昆明6 5 0 5 0 0；2云南省中医医院肾内科，昆明6 5 0 0 2 1）

吉勤教授治疗泌尿系统结石临床经验

郭金彪1张超1迟娜娜1郭欢芳1周玮莎1张春艳2*

（1云南中医学院临床医学院，昆明6 5 0 5 0 0；2云南省中医医院肾内科，昆明6 5 0 0 2 1）

泌尿系统结石又称尿石症，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，其临床表现个体差异很大，最常见症状是疼痛、血尿和排尿困难，也有些患者可无任何症状，而是体检时发现结石。吉勤教授认为本病的病机初期多属湿热蕴结下焦，日久则由实转虚，或虚实夹杂。其中实证以湿热、瘀血为主，虚证以脾肾亏虚为主，根据泌尿系结石的病机特点，在治疗上，提出实则通利、虚则补益，标本兼顾，重视把通淋排石贯穿于整个治疗过程，兼以清热利湿、利气疏导、活血化瘀、健脾益肾。在临床运用中取得较好疗效，为治疗泌尿系统结石提供辨证论治思路。

泌尿系统结石；机理；中医药疗法；吉勤；淋证

泌尿系结石（urolithiasis），是临床常见病、多发病。其发病机制复杂，其中肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说［1］，其影响因素包含了性别、年龄、饮食、环境、职业等因素，泌尿系结石的临床表现个体差异很大，症状的严重程度与结石的部位、数目、大小、活动情况、有无并发症及其程度有关，主要表现有疼痛、血尿、排石、上尿路结石伴感染、无尿、肾功能不全症状，且严重威胁人类健康并消耗大量的医疗资源。据调查统计，本病的人群发病率高达5%～15%，再发率几乎达50%［2］。我国不同地区泌尿系结石的发病率为3%～14%，成人泌尿系结石复发率高达50%［3］。泌尿系结石已成为我国重大的医疗负担和不可忽视的社会性问题。目前泌尿系结石的治疗主要包含手术治疗与非手术治疗，手术治疗包含体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术（PCN）、开放手术。虽然体外冲击波碎石等技术在临床上已广泛应用，并对泌尿系较大结石有良好治疗作用，但结石残留率、残石再生长率和结石复发率仍高居不下，具有近期及远期肾损伤等。在临床上采取中医保守治疗泌尿系结石（结石直径＜0.6 cm）疗效显著，且中药兼有防治结石及保护肾脏作用的药物，在防石护肾方面具有无创伤性，不良反应少，疗效肯定等优势。目前已经被众多尿石症患者所接受，尤其是对一些单发或小颗粒结石（直径＜0.6cm），或经其它治疗方法效果欠佳的患者，中医药疗法成了首选方法［4］。

吉勤教授师从于国家名中医孟如教授，中医理论功底深厚，注重临床实践，其治学严谨、学识渊博、临证谨守病机、知常达变，临床三十余年，学验俱丰，对中西医结合治疗泌尿系结石有深入研究。笔者就读于云南中医学院临床医学院，研究生期间有幸跟随吉勤教授学习，现将吉勤教授采用中医的方法治疗泌尿系结石（结石直径＜0.6 cm）的经验介绍如下。

1 对泌尿系统结石病因病机的认识

泌尿系结石病因复杂，病机多变，根据临床不同表现，本病多属于中医学的“石淋”“砂淋”“腰痛”等范畴，早在《黄帝内经》里就有关于淋证的记载。吉勤教授认为本病主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利，迁延日久，热郁化火伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，而见虚实夹杂。病位主要在膀胱和肾，并与肝脾密切相关。实证以湿热蕴结下焦为主。平素多食肥甘厚腻，或嗜酒太过，酿成湿热，蕴结下焦，尿中杂质结为砂石，《金匮要略心典》云：“犹海水煎熬而成盐碱也”；气滞血瘀也是本病的重要因素。虚证主要以脾肾亏虚为主。脾主运化水湿，肾主水，脾肾亏虚，脾失健运，膀胱气化失司，湿热蕴结下焦；或久淋不愈，湿热耗伤正气，气化无权，而出现虚实夹杂之证，终可导致病情加重、脏腑衰败。正如《中藏经》云：“虚伤正气，邪热渐深，结聚成砂；又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类；肾者水也，咸归于肾，咸积于肾，水留于下，虚热积甚，煎结而生”。

2 治疗法则

2.1 清利湿热通淋排石吉勤教授认为泌尿系结石的主要病机是湿热蕴结下焦。患者平素多食辛热肥甘厚腻之品，加之嗜酒太过，湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，淤积水道，而为石琳；肾与膀胱相表里，湿热之邪侵犯于下焦，阻碍气机，导致肾失开阖，膀胱气化失司，郁结不下，则不能推动气、血、津液的正常运行。临床常表现为：腰酸腰痛，小便涩滞不畅，或尿中夹砂石，灼热刺痛，口苦，尿黄赤，或尿血鲜红，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗此类型患者临床上常用“自拟排石汤”加减，药物组成有海金沙、鸡内金、金钱草、石韦、乌药、莪术、冬葵子、连翘、萹蓄、瞿麦、淡竹叶、灯芯草、通草、车前子等。

2.2 行气疏导通淋排石肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，其脉循少腹，络阴器。肝气的疏泄功能是调畅全身气机，推动血液和津液正常运行的必要条件。若肝气疏泄不及，则肝气郁结，导致气滞血瘀或气郁化火，肝火妄动。若肝郁化火，气火郁于下焦，尿液受其煎熬，日积月累，遂成砂石。此类患者在临床上常表现为：腰胁胀痛，小便涩滞，淋漓不尽，或腰痛引少腹，累及阴股，或尿流中断，点滴而出，小腹膨隆，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。治疗常用柴胡疏肝散合沉香散加减，药物组成有白芍、沉香、川芎、当归、陈皮、石韦、冬葵子、柴胡、海金沙、鸡内金、金钱草等。

2.3 活血化瘀通淋导石瘀血包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。由于外感六淫、疫疠，内伤七情、饮食、劳逸、痰饮、结石以及各种内外伤等致病因素，导致气虚、气滞、血寒、血热、阴血亏虚以及脉道损伤等，均可使脉中血液运行迟缓、停滞或离经，积存体内，停滞日久不能及时清除，亦可化热化毒，形成瘀、热、毒互结之势。瘀血既是结石的致病因素，又是结石的病理产物。此类患者在临床上常表现为：腰腹刺痛，固定不移，或可触及肿块，尿血紫黯，或夹有血块，少腹硬满，舌紫黯，脉涩。常用少腹逐瘀汤合三金散加减，药物组成有：当归、赤芍、川芎、延胡索、石韦、冬葵子、海金沙、鸡内金、金钱草等。

2.4 健脾益肾补虚排石脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，肾为先天之本，主封藏，为生气之根，两者相互协同调节，共同主司水液代谢的协调平衡。患者年老体弱，脾肾亏虚、气化失司所致湿热蕴结，炼液成砂；或结石盘踞日久，或砂石排而不尽，或排而复发，病久耗伤正气，最终导致脾肾两虚无以运化和开阖，梗阻更趋严重，并可导致肾功能衰竭。吉勤教授在辨证论治的同时，特别强调顾护脾肾，通过培补先后天以化生精微、益气血以濡养全身，以达到脾肾功能强健，助于祛邪外出。此类患者在临床常表现为：腰酸乏力，不耐劳累，肾区喜揉喜按，小腹坠胀，伴有面色萎黄，纳差，大便溏等，舌淡，苔薄，脉细无力。常用黄芪六味地黄汤合三金散加减，药物组成有：黄芪、生地黄、山药、山萸肉、炒杜仲、海金沙、鸡内金、金钱草等。

2.5 益气养阴通淋消石结石日久不消，或湿热瘀血蕴久，或过用苦寒清利药物，真阴亏损，元气大伤。《素问·通评虚实论》提出“精气夺则虚”，是气阴两虚病机的最早提出和高度概括；《素问·举痛论》指出“外感热病，汗出过多，津液耗伤，气可随之外泄；伤则失守而阴虚，阴虚则无气”。正气亏虚后，脏腑功能失职，湿热瘀血等实邪盘踞于体内，久恋不去，导致本病反复发作，迁延难愈，终为虚实夹杂之证。此类患者在临床上常表现为：头晕耳鸣，腰痛绵绵，小便微涩，余沥难尽，或带血丝，可伴口干咽燥，心烦失眠，手足心热，舌红，少苔，脉弦细。治疗上常用知柏地黄汤合三金散加减，药物组成有：知母、黄柏、生地黄、山萸肉、牡丹皮、茯苓、山药、金钱草、鸡内金、海金沙等。

3 辨证加减

在上述辨证分型的治疗基础上，输尿管结石患者，酌量增加地龙等。上述证型皆可配合针灸及耳穴治疗，主穴包括：①肾俞、阴陵泉、中极、关元、委中、水道、膀胱俞等；②耳穴：双侧输尿管点、尿道点、肾点、内分泌点等。

4 医案举例

周某，男，68岁。2014年9月18日初诊，主诉：反复腰酸、腰痛伴乏力2月，再发加重3天。患者诉2个月前无明显诱因出现腰酸、腰痛伴乏力，休息后症状有好转，未经系统治疗，症状反复反作。近三天来患者上述症状加重，现腰酸腰痛，倦怠乏力，小腹坠胀，面色稍萎黄，眠差，纳差，大便溏，舌淡，苔薄，脉细无力。泌尿系彩超：双肾多发结石，最大0.4×0.3 cm，双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。尿常规：RBC：++。西医诊断：双肾多发结石，中医诊断：石淋（脾肾气虚）。方以黄芪六味地黄汤合石韦散加减。处方：黄芪50 g，生地黄15 g，山药20 g，茯苓30 g，山萸肉10 g，牡丹皮15 g，杜仲15 g，赤芍15 g，石韦20 g，海金沙（包煎）20 g，金钱草30 g，鸡内金15 g，乌药10 g，莪术10 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g。5剂，水煎服，日一剂。嘱其多喝水，适当原地做跳跃运动。

二诊：患者诉药后有石头随小便排出，倦怠乏力、腰酸痛有所减轻，小腹坠胀感较前减轻，大便溏泄减轻，余症同前，前方去赤芍，加车前子，重用黄芪至80 g，再进20剂。三诊：患者自觉体倦乏力、腰酸痛明显减轻，面色萎黄较前好转，纳食可，睡眠较前好转，舌质淡白，脉沉细。彩超：左肾上盏可见一0.3 cm×0.2 cm强回声团，右肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常；尿常规：RBC：+；在前方基础上加冬葵子，服用三月余，自觉体倦乏力、腰酸痛症状消失，纳眠可，舌淡胖苔白，脉缓。彩超：（-），尿常规：（-）。

泌尿系结石是临床常见病、多发病，其病机复杂，临床症状多样，吉勤教授经过多年临床观察总结，认为病机初期多属湿热蕴结下焦，日久则由实转虚，或虚实夹杂。本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿热、气滞、瘀血为主。治疗上采用实则清利，虚则补益，虚实夹杂则清补兼施之法，在临床上收到满意疗效，为临床医生辨证论治泌尿系结石提供了很好的思路。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2 0 13：5 7 4-5 8 0.

［2］Miller NL，Lingeman JE.Mana gement of kid neystones［J］.B M J，2007，3 3 4（7 5 9 1）：4 6 7-4 6 8.

［3］孙西钊.尿石的成因、评估和预防［J］.临床泌尿外科杂志，2 0 0 3，6（1）：1-4

［4］丁章森.泌尿系结石的中医药辨治方法述要［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（18）：2 5 0 3-2 5 0 4.

GUO Jinbiao1； ZHANG Chao1； CHI Nana1； GUO Huanfang1； ZHOU Weisha1； ZHANG Chunyan2
（1. Clinical Medical College； Yunnan University of Traditional Chinese Medicine； Kunming 650500； China；2. Nephrology Department； Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine； Kunming 650021； China）

Urinary system lithiasis，also known as urolithiasis，the general term for calculus of kidney，calculus of ureter，calculus of bladder and calculus of urinary tract，has individual differences in clinical manifestations.The most common symPtoms of urolithiasis can include the Pain，hematuria and dysuria，and sometimes some Patients have no symPtoms with lithiasis.Professor Ji Qin suggested the early Pathogenesis of the disease was mostly caused by long-time damPness-hot in lower energizer which is resulting in the syndrome of conversion of eXcess into deficiency or deficiency-eXcess in comPleXity.EXcess syndrome is mainly on damPness-hot and stasis blood，and deficiency syndrome is mainly on sPleen and kidney deficiency.Based on characteristics of the Pathogenesis of urinary system lithiasis，Professor Ji Qin took the theraPeutic PrinciPles guiding the treatment were known as″treating eXcess syndromes with reduction″，″treating deficiency with tonification″，and″treating root-and-branch of disease″，and emPhasized the means of relieving stranguria and eXPelling stone throughout the entire course of treatment，concurrently with clearing heat and draining damPness，Promoting qi and relieving stranguria，activating blood and resolving stasis，and invigorating sPleen and tonifying kidney.Then the good clinical curative effect was achieved，which is Providing diagnosis and treatment thoughts for the treatment of urolithiasis.

urolithiasis；mechanism；theraPy of TCM；Ji Qin；stranguria

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 3 5

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 77-0 3

：张文娟本文校对：王坤

2016-0 3-0 3）

＊通讯作者：wjm 887312 3@163.c o m