钛夹误夹部分肝总管7天临床诊治一例

高建军，田志坚，罗逸潜，林楠（解放军第210医院　普通外科，辽宁　大连　116021）



钛夹误夹部分肝总管7天临床诊治一例

高建军，田志坚，罗逸潜，林楠
（解放军第210医院普通外科，辽宁大连116021）

[关键词]肝总管；钛夹；胆囊切除术，腹腔镜

病例

患者，女，35岁。3个月前因慢性胆囊炎急性发作急诊行胆囊穿刺引流，恢复良好，此次入院拟行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。术前经胆囊造瘘管注入造影剂，胆囊充盈欠佳，颈部及体部充盈缺损，胆囊管较粗（图1）。诊断：胆囊多发结石。其他检查无异常。全麻下行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊壁厚，表面充血，局部粘连明显，分离粘连后可吸收夹夹闭胆囊血管，因胆囊管较粗，可吸收夹夹闭不满意，增加一大号钛夹。手术因粘连等操作较困难。术后胃管内引出胆汁，次日拔出。术后3 d巩膜出现黄染，总胆红素114.3 μmol/L，结合胆红素56.2 μmol/L，谷草转氨酶248.0 U/L，谷丙转氨酶271.0 U/L，碱性磷酸酶161.0 U/L。床旁彩超肝内外胆管无扩张，肝门部胆管0.5 cm，清晰，腹腔无积液。术后5 d黄疸加重，总胆红素127.6 μmol/L，结合胆红素109.7 μmol/L，谷草转氨酶361.3 U/L，谷丙转氨酶538.9 U/L，碱性磷酸酶309.7 U/L。腹部螺旋CT及彩超检查肝内外胆管无扩张，腹腔无积液。因黄疸指数及肝功能呈恶化趋势，术后6 d行ERCP：见胆总管与胆囊交汇处狭窄，旁边可见钛夹影，造影管通过狭窄处后造影显示肝内外胆管轻度扩张（图2）。开腹手术探查：腹腔无积液，胆管无明显扩张，胆囊管残端处钛夹固定良好，钛夹呈30°斜角夹住约1/2肝总管壁，局部轻度水肿，无明显缺血样改变，取出钛夹，胆囊管断端3-0无损伤缝线缝合。经鼻胆管注入加入亚甲蓝造影剂，胆囊管及肝总管无渗漏及充盈缺损（图3）。因夹闭的肝总管局部情况良好，考虑坏死及狭窄的可能性不大，因此未行胆管探查，T管引流术。仅局部放置引流，留置鼻胆管引流。术后各项指标恢复正常，2周后再次行经鼻导管造影，无明显异常。拔出鼻胆管引流，痊愈出院。出院后1个月、3个月门诊复查肝功能及彩超正常。

讨论

图1　术前经胆囊穿刺管造影见胆囊多发结石，胆囊管增粗

图2　第一次术后6 d ERCP：见夹闭胆囊管的钛夹将肝总管夹闭约1/2

图3　第二次术中ERCP：取出钛夹后肝总管局部无明显狭窄，坏死及造影剂渗漏

大宗病例的流行病学调查结果显示：80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC，胆囊切除术后胆管损伤的发生率在0.5%左右[1]。由于胆囊切除手术数量巨大，损伤的绝对数量不容忽视，且复杂的胆管损伤比例可高达80%，远期并发症发生率较高，部分患者需要多次手术[2]。胆管损伤以机械性损伤最为多见，多数部位单一，损伤范围明确。未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状和体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些非特异性临床表现和症状多在术后48 h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后1～2周。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持[1]。

本例患者胆管损伤为汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管机械性非破裂伤。第一次行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后胃管引出胆汁，说明胆管通畅，术后亦无不适主述和异常体征。3 d之后出现巩膜黄染，胆红素及酶谱增高。床旁彩超及螺旋CT检查肝内外胆管无扩张，腹腔无积液。因黄疸指数及肝功能呈恶化趋势，行ERCP检查见胆总管与胆囊交汇处钛夹所致的狭窄，术后6 d才明确诊断。开腹术中腹腔无积液，胆管无明显扩张，钛夹夹住约1/2肝总管壁，局部轻度水肿，无明显缺血样改变，取出钛夹，缝合胆囊管。经鼻胆管注入加入亚甲蓝的造影剂，未发现胆囊管及肝总管渗漏及充盈缺损。因夹闭的肝总管局部情况良好，考虑坏死及狭窄的可能性不大，因此未行胆管探查，T管引流术。仅局部放置引流，留置鼻胆管引流。2周后再次行经鼻导管造影，无明显异常。拔出鼻胆管引流，1个月后复查肝功能及彩超正常。

胆管钛夹误夹、缝扎，术中发现及时拆除可不予处理，术后发现，应行胆道探查T管引流术[3]。钛夹长期留置体内可以出现锈蚀现象，且周围粘连程度随时间延长依次逐渐加重，并可见周围组织出现钙盐沉积及棕色沉积物，电镜见与异嗜作用有关的次级溶酶体随时间延长而明显增多，说明钛夹留置体内对周围组织可产生有害刺激和不良影响[4]。但误夹胆管多长久会发生不可逆改变，钛夹去除后必须进行胆管手术修复尚无报告。

经验教训：（1）患者3个月前急性发作，此次经穿刺管造影见胆囊管明显增粗，考虑单孔腹腔镜手术较困难，应选择多孔腹腔镜或开腹手术；（2）术中应用可吸收夹无法完全夹闭增粗的胆囊管，应考虑中转为多孔腹腔镜，胆囊管予以腔镜下缝扎，可以避免钛夹过长误夹肝总管；（3）由于应用了金属夹，术后早期无法行MRI检查，如果早期行MRCP可能早期发现误夹；（4）胆管部分夹闭可有胆汁自胃管引出，且缺乏特异性，对不明原因黄疸，肝功能异常者要注意胆管损伤。该病例肝总管夹闭7 d无明显损害，有一定的侥幸性，如果肝总管坏死则必须长期留置T管，防止狭窄发生。如果开腹手术后发生肝总管延迟破裂则需再次手术，将会给患者造成巨大的痛苦和经济损失。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)[J].中华消化外科杂志,2013,12(2):81 -95.

[2]朱震宇,段伟宏,张克明,等.医源性胆道损伤的外科治疗策略[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(12):948 -950.

[3]张清河,张从雨,汪东树,等.医源性胆管损伤的诊治[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(6):50 5-506.

[4]胡三元,张光永,于文滨,等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(7):438 -439.

（本文编辑：张和）

作者简介][第一高建军（1963-），男，吉林四平人，主任医师。

[收稿日期]2015-06-17

[中图分类号]R657.3

[文献标识码]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.020