肝炎性肌纤维母细胞瘤一例

徐孙旺，王坚（上海交通大学医学院附属仁济医院　胆胰外科，上海　200127）



肝炎性肌纤维母细胞瘤一例

徐孙旺，王坚
（上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海200127）

[关键词]肝炎性肌纤维母细胞瘤；肝炎性假瘤

病例

患者，女，81岁，因“反复右上腹痛4年，发热4个月”于2014年12月17日入院。患者入院4年前无明显诱因下反复出现右上腹隐痛，与进食及体位无关，持续数分钟后自行缓解，无右肩放射痛，无黄疸。4个月前出现午后低热，咳少量痰，无盗汗，次日晨起后体温正常。病程中患者饮食如常，二便如常，体重未见明显下降。体检：腹部体征阴性，全腹无压痛反跳痛，未及明显包块。既往有高血压史规律服用门冬氨酸氨氯地平片降压，血压控制可；有糖尿病史，规律服用吡格列酮+阿卡波糖；否认结核、血吸虫感染史，无吸烟酗酒史；9年前因“胃溃疡出血”行胃部分切除术。实验室检查：血常规、肝功能（肝酶及黄疸指标）均正常；肿瘤标记物：AFP 4.29 ng/mL，CEA 5.77 μg/L，CA19-9 25.58 U/mL，CA125 15.91 U/mL，CA50 20.82 U/mL，CA724 3.68 U/mL均正常；乙肝病毒表面抗体阳性，余阴性。影像学检查：上腹部CT平扫示肝左叶斑片状低密度区域伴肝内胆管扩张，局部胆道炎症性病变？肿瘤性病变尚不能完全除外；肝左叶斑点状高密度影，钙化灶？肝内胆管结石？胰腺饱满，尾部多发钙化灶，周围渗出，脾周少量积液，胰腺炎待排；上腹部MRI平扫示肝左内叶占位，伴邻近肝内胆管狭窄，其上游胆管系统扩张（图1）。术前诊断为：左肝占位，肝内胆管癌可能。患者入院后于全麻下行左半肝切除术+肠粘连松解术，术中见：左肝叶内见一直径3 cm占位，质硬，无包膜，沿胆管生长，左上腹和右侧腹壁有肠粘连。术后病理提示：左肝纤维组织及肌纤维母细胞瘤样增生伴大量淋巴浆细胞浸润，符合肌纤维母细胞瘤；左肝外动脉旁淋巴结1枚、肝十二指肠韧带组织均慢性炎肝圆韧带软组织炎性肌纤维淋巴瘤样增生。术后诊断为：左肝炎性肌纤维母细胞瘤。患者术后恢复可，于术后11 d康复出院。术后4个月患者因上腹痛再次就诊，查肝功能：谷丙转氨酶83.0 U/L，谷草转氨酶34.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶1 007.3 U/L，总胆红素53.8 μmol/L，直接胆红素24.9 μmol/L；IgG417.7 g/ L；肿瘤标记物均正常，上腹部增强CT：“肝左叶术后改变，肝门部胆管壁增厚伴肝内胆管稍扩张，胆管炎？胰腺饱满，胰腺尾部周围渗出，胰腺炎待排；肝内斑点状高密度影，钙化灶？肝内胆管结石？胆囊小结石”（图2）。拟诊为IgG4相关性胆管炎，予以口服激素治疗，后患者症状消失，复查肝功能正常。

图1　术前上腹部MRI

图2　术后4个月上腹部增强CT

讨论

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）最早发现于肺组织中，随后在唾液腺、胃、脾、中枢神经系统、皮肤等人体多种组织器官中均有发现。IMT是一种罕见的良性疾病，也称作炎性假瘤（inflammatory pseudotumor），由大量的梭形细胞（称“肌纤维母细胞”）在炎症基础上增生所致，因而得名。WHO将IMT定义为由梭形肌纤维母细胞伴慢性炎症细胞尤其是浆细胞浸润的特殊病变[1]。位于肝组织的IMT较为少见，称肝炎性肌纤维母细胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT 或inflammatory myofibroblastic tumor of the liver，IMTL），或肝炎性假瘤（hepatic inflammatory pseudotumor，HIPT）。HIMT可发生于任何年龄段的人群，但多见于儿童和青壮年，平均发病年龄为37岁[2]。HIMT的确切病因尚不清楚，主要存在有三种来源：（1）恶变可能性小的伴炎症细胞浸润的低级别纤维肉瘤衍化；（2）创伤或外科操作引起的炎症反应；（3）感染所致，如大肠杆菌、葡萄球菌、革兰氏阳性菌等[3]。此外，HIMT的发生与全身多种炎性疾病相关，包括慢性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性胰腺炎、克罗恩病、干燥综合症、痛风等[4]。本例患者为老年女性，无机械性肝损伤病史、否认肝炎病毒、血吸虫等感染史，术后4个月并发IgG4相关性胆管炎，推测该患者HIMT的形成可能与自身免疫性因素相关。右上腹痛、间歇热、黄疸、体重下降等是HIMT患者主要的症状，但不具有疾病特异性临床表现，容易忽略对该疾病的诊断。实验室检查结果多提示炎症反应的存在，包括白细胞计数增多、血沉加快、CRP升高、肝酶、乳酸脱氢酶升高等，肿瘤标记物多在正常范围内[2]。同样的，HIMT在影像学检查上也缺乏特异性。超声检查中通常表现为低回声，但也可表现为强回声或无回声区。血管造影显示与肝癌相同的血管相。CT上多数表现为边界不清的低密度影；增强CT的延迟相可显示多种强化图像，包括均匀或不均匀强化、周围强化，多变的延迟相强化图像与瘤体内的各纤维组分相关。有研究发现，在HIMT患者的CT图像上，肿瘤包膜的厚度明显厚于肝癌包膜，借此来作为HIMT与肝癌的鉴别手段之一[5]。此外，特发于肝脏恶性肿瘤的肝包膜回缩征（hepatic capsular retraction，HCR）也可作为HIMT与肝癌的鉴别要点，但并不绝对，有个别病例中HIMT的CT图像上也显示了肝包膜回缩征[6]。MRI检查中，在T1像上HIMT较周围肝实质呈低信号，在T2像呈等信号或高信号图像，无特异性。

由于HIMT较为罕见，并且缺乏特异性的临床表现、影像学检查与肝癌的特征相似，当患者兼有肝癌危险因素（慢性病毒性肝炎、肝硬化等）时，HIMT常常容易被误诊为肝癌。本例患者因右上腹痛伴间歇热就诊，病程中无黄疸出现，缺乏疾病特异性临床症状及体征；在实验室检查中，血常规、肝功能、肿瘤标记物等均正常，虽然各项肿瘤指标均在正常值范围内，但CT及MRI检查提示肝内占位，并压迫邻近胆管致狭窄、上游胆管扩张，从影像资料上较难与肝癌相鉴别，因此该患者在术前诊断为左肝占位、肝内胆管癌可能，通过术后的组织病理检查才确诊为HIMT。由于HIMT具有自然消退的可能[7]，因此对疑似HIMT的患者，行经皮细针穿刺活检能明确诊断，同时为患者避免不必要的开腹探查或肝叶切除。但穿刺活检本身是有风险的，包括出血、继发感染、恶性肿瘤沿穿刺针道播散等，因此如果强烈怀疑病灶存在恶变的可能，则不应选择穿刺活检作为常规诊断工具。

目前公认的HIMT组织病理学分型有三种：（1）类似于结节性筋膜炎的黏液状-血管-炎症型；（2）类似于纤维组织细胞瘤的致密梭形细胞型，伴炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞）浸润；（3）类似于硬纤维瘤或瘢痕的致密胶原纤维型[8]。近来年，可将HIMT简单地划分为纤维组织细胞型和淋巴浆细胞型[9]。纤维组织细胞型HIMT以黄色肉芽肿性炎、多核巨噬细胞和嗜中性粒细胞浸润、及周围肝实质的包块样变为特点；而淋巴浆细胞型则表现为肝门周围弥漫性的淋巴浆细胞浸润和典型的嗜酸性粒细胞浸润。本例患者手术病理结果为纤维组织及肌纤维母细胞瘤样增生伴大量淋巴浆细胞浸润，可归纳为淋巴浆细胞型。对HIMT组织病理类型的划分，能够为HIMT的病理演变和病理诊断提供更直接的理论依据。

总的来说，HIMT是一种良性疾病，目前对于HIMT的治疗方式仍存有争议，包括有外科手术、大剂量类固醇激素、非甾体类消炎药、化疗等。近年出现口服非甾体类消炎药或抗生素后出现肿瘤消退的报道[10]，因此有学者建议采取临床观察随访或以类固醇、非甾体类消炎药来保守治疗，但如果临床症状持续或加重、肿瘤体积增大、压迫周围重要组织或者诊断不明确时，应及时采取手术切除肿瘤。本例患者临床症状持续，HIMT病灶压迫邻近胆管致狭窄、上游胆管扩张，故应积极采取手术治疗。虽然存在HIMT手术切除后复发的病例报道[2]，但目前绝大多数采取手术治疗的患者具有较良好的预后效果，术后复发仅占极小的比例，因此积极地手术切除仍是目前治疗HIMT最普遍的方案。本例患者在术后4个月出现腹痛、黄疸等症状，血清IgG4水平的提高，影像学检查提示肝内胆管扩张，炎症可能，无肿瘤复发依据。同时患者术前及术后的CT检查均有提示慢性胰腺炎的可能，由于自身免疫性胰腺炎以IgG4水平升高为特征，常伴有硬化性胆管炎的存在，称自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎，即IgG4相关性胆管炎[11]，因此本例患者符合IgG4相关性胆管炎的诊断，也印证了炎症免疫异常是本例患者发生HIMT的可能原因。本病例不足的是术前未检测该患者血清IgG4及自身免疫炎症指标，忽视了该患者自身免疫性胰腺炎、IgG4相关性胆管炎的诊断及对HIMT的认识不足。考虑到患者存在自身免疫性胰腺炎的可能，因此该患者仍需随访免疫炎症相关指标，控制炎症的发展及预防胆管炎、HIMT的复发可能。

参考文献：

[1]COFFIN C M,FLETCHER C D.Inflammatory myofibro blastic tumour//Fletcher CD,Unni KK,Mertens F,editors.WHO classification of tumors:pathology and genetics tumours of soft tissue and bone[M].IARC Press,2002:1-93.

[2]CHANG S D,SCALI E P,ABRAHAMS Z,et al.Inflammatory pseudotumor of the liver:A rare case of recurrence following surgical resection[J].J Radiol Case Rep,2014,8(3):23-30.

[3]NARLA L,NEWMAN B,KOLLI R.Inflammatory pseudotumor[J].RadioGraphics.2003; 23(3):719-729.

[4]FARAJ W,AJOUZ H,MUKHERJI D,et al.Inflammatory pseudo-tumor of the liver:a rare pathological entity[J].World J Surg Oncol,2011,9:5.

[5]CHEN C B,CHOU C T,HSUEH C,et al.Hepatic inflammatory pseudotumor mimicking hepatocellular carcinoma[J].J Chin Med Assoc,2013,76(5):299-301.

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[8]COFFIN C M,WATTERSON J,PRIEST J R,et al.Extrapulmonary Inflammatory Myofibroblastic Tumor(Inflammatory Pseudotumor)A Clinicopathologic and Immunohistochemical Study of 84 Cases[J].Am J Surg Pathol,1995,19(8):859-872.

[9]ZEN Y,FUJII T,SATO Y,et al.Pathological classification of hepatic inflammatory pseudotumor with respect to IgG4-related disease[J].Mod Pathol,2007,20(8):884-894.

[10]TSOU Y K,LIN C J,LIU N J,et al.Inflammatory pseudotumor of the liver:report of eight cases,including three unusual cases,and a literature review[J].J Gastroenterol Hepatol 2007,22:2143-2147.

[11]田丽艳,陆伦根.免疫球蛋白G4相关性胆管炎诊断和治疗进展[J].中华肝脏病杂志,2011,19(11):873 -876.

（本文编辑：张海燕，鲁翠涛）

·病例报告·

[通讯作者简介]王坚，主任医师，教授，博士生导师，Email：dr_wangjian@126.com。

作者简介][第一徐孙旺（1991-），男，福建福鼎人，在读硕士。

[收稿日期]2015-08-07

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.017