外周穿刺中心静脉导管不同置管方式在新生儿中的应用



外周穿刺中心静脉导管不同置管方式在新生儿中的应用

万红, 齐颖, 林筱, 曾德润, 何英, 黎晓兰

(四川省攀枝花攀钢集团总医院 儿科, 四川 攀枝花, 617023)

关键词:中心静脉导管; 新生儿; 贵要静脉; 头静脉; 正中静脉

新生儿患病，特别是极低体质量早产儿，需给予长期静脉输液、肠外营养支持等[1], 并建立一段长期有效的静脉通道。外周穿刺中心静脉导管(PICC)在新生儿中应用广泛，穿刺部位一般选择贵要静脉、头静脉、正中静脉等浅静脉，有时也在腋静脉、股静脉、腘静脉等深静脉。本研究比较了3种常见新生儿PICC置管的不同部位的优劣，分析置管效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月—2014年12月在攀钢集团总医院行PICC置管的新生儿84例，均符合PICC置管指征，排除感染征象(48 h内血液培养阳性)、预定插管部位静脉血栓或使用外周、中线导管建立血管通道的新生儿。其中男48例，女36例；胎龄25+1周～41+2周，平均(32.3±4.32)周；置管时平均年龄(6.4±6.2)d；出生体质量520～4 990 g，平均(1 720±630)g。根据置管位置不同，将患儿分为贵要静脉组(经贵要静脉置管)37例、头静脉组(经头静脉置管)25例、正中静脉组(经正中静脉置管)22例。3组性别、年龄、体质量等一般资料比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2置管方法

采用BD公司生产的1.9Fr PICC导管包，将患儿置于远红外辐射台，体表测量要穿刺的静脉长度。穿刺静脉时，将患儿上肢外展与躯干成90°，测量从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的长度。按照置管规范流程进行操作，操作完毕后采用X线摄片导管定位，经上肢静脉置管应位于上腔静脉中下段。

1.3观察指标

记录所有患儿的拔管时间、导管保留天数，每组出现导管异位、导管堵塞、导管断裂、感染或穿刺部位出血的数量以及置管成功的数量。

1.4统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1导管异位率

贵要静脉组发生导管异位11例，其中8例误入右心房，3例误入下腔静脉，导管异位率为29.73%(11/37); 头静脉组发生导管异位14例，其中8例误入锁骨下静脉，6例误入腋静脉，导管异位率为56.00%(14/25); 正中静脉组发生导管异位14例，其中6例误入颈内静脉，7例误入腋静脉，导管异位率为63.64%(14/22)。贵要静脉组导管异位率显著低于头静脉组和正中静脉组(P<0.05); 头静脉组与正中静脉组比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

2.2置管成功率

贵要静脉组发生置管失败12例，其中8例导管异位，2例导管堵塞，2例导管断裂，置管成功率为67.57%(25/37); 头静脉组发生置管失败17例，其中13例导管异位，2例导管堵塞，2例感染，置管成功率为32.00%(8/25)；正中静脉组发生置管失败16例，其中13例导管异位，3例感染，置管成功率为27.27%(6/22)。贵要静脉组置管成功率显著高于其余2组(P<0.01)。

2.3置管操作情况及留置时间

贵要静脉组操作时间显著短于头静脉组及正中静脉组(P<0.01), 3组出血量及留置时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3讨论

长期以来为新生儿，尤其早产儿开创一条持久、安全、创伤小的静脉通道一直是困扰儿科护士的难题[2]。PICC导管采用优质特殊聚氨酯材料加工而成，具有良好的组织相容性和顺应性，刺激性小，保留时间长[3]。与其他中心静脉置管相比，其具有操作简单、成功率高、插管过程出现合并症少、相对安全、术后易于固定等优点，目前已成为新生儿保持静脉开放的主要方法之一[4]。

表1　3组操作情况及导管留置时间比较

与贵要静脉组比较, **P<0.01。

穿刺静脉和部位的选择，是PICC置管成功的关键[5]。国内外学者[6-7]认为上臂是PICC较合适的穿刺部位，经上臂置入PICC可以降低感染、静脉炎，减少血栓形成等并发症。上肢肘部的静脉表浅易显露，相对于周围浅表小静脉而言，血管管腔大、血流丰富，休克状态下不易塌陷，更易于穿刺，故为首选。贵要静脉因其直径和血流最大且到达上腔静脉距离最近而成为首选静脉，其次为正中静脉、头静脉[8]。由于右侧的贵要静脉到达中心循环的路径更直接，临床上更倾向于右侧贵要静脉。尽管贵要静脉左右侧置管在穿刺、置管、导管异位方面无明显区别，但经较弯曲、距离较长左侧路径插管，置管难度较大且容易损伤血管内膜，并发症发生率相对较高，所以右侧路径更佳。姜琴等[9]研究也发现，为了尽量避免发生导管异位，新生儿PICC穿刺时建议首选右侧上肢静脉。

贵要静脉管径最直、最粗，静脉瓣较小，当手臂与躯干垂直时是导管顶端到位最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉；正中静脉管腔粗，血管行走直观，但是静脉瓣较多，易阻挡PICC管的顺利通过；头静脉虽较表浅、可见度好，易于穿刺，但管径较小，6～8个静脉瓣，置管行程变化较多，在耳朵和锁骨下静脉入口处变得曲折，且进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与锁骨下静脉或颈外静脉相连，在手臂上升段还有狭窄，最易引起置管困难，发生导管异位，与腋静脉会合处还有瓣膜，故机械性静脉炎发生率较高。新生儿置管最常见的并发症是导管异位及出血。导管异位是指置管后导管尖端未能到达预定位置，而预定位置是指经上肢插管时到达上腔静脉，经下肢插管时到达下腔静脉。而导管异位与并发症的发生有密切关系。本研究结果显示，贵要静脉组导管异位率显著低于头静脉组和正中静脉组，而置管成功率显著高于头静脉组和正中静脉组。另外，贵要静脉组置管操作时间最短，显著短于头静脉及正中静脉组，但3组置管出血量及留置时间比较无显著差异，可能与入组样本数不足有关。

参考文献

[1]郭碧清, 邓宜雅. 新生儿PICC并发症的预防及护理对策[J]. 中外医学研究, 2013, 11(2): 64-65.

[2]姜琴, 茅志娟, 俞杰, 等. 新生儿经上肢静脉与下肢静脉置入中心静脉导管的效果比较[J]. 南通大学学报, 2011, 31(5): 399-401.

[3]方华. 新生儿PICC临床应用进展[J]. 当代护士, 2013, 15(8): 17-19.

[4]石琪, 谢少清. 新生儿PICC置人技术的研究现状[J]. 护理学报, 2010, 17(5): 31-33.

[5]李丽君, 冯毕龙, 欧阳艳琼. PICC穿刺部位选择的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(3): 362-365.

[6]Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions: final report of investigation[J]. J InfusNurs, 2009, 32(3): 145-148.

[7]张晓菊, 陆箴琦, 戴宏琴, 等. 超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(1): 42-43.

[8]Du L, Redmond K, Johnstone S, et al. Saphenous vein peripherally inserted central catheters: Technique, indications and safety issues[J]. J Med Imaging Radiati Oncol, 2008, 52(1): 68-70.

[9]姜琴, 茅志娟, 高妙平, 等. 新生儿PICC异位的原因分析及对策[J]. 护理学报, 2011, 18(9B): 52-54.

[10]Braswell L E. Peripherally inserted central catheter placement in infants and children[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2011, 14(4): 204-207.

中图分类号:R 473.72

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)06-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201606068

收稿日期:2015-12-15