门静脉高压症脾切除术后血栓形成的危险因素及护理干预

袁金艳

(陕西省人民医院 胸外科, 陕西 西安, 710068)



门静脉高压症脾切除术后血栓形成的危险因素及护理干预

袁金艳

(陕西省人民医院 胸外科, 陕西 西安, 710068)

摘要:目的探讨门静脉高压症脾切除术后血栓形成的危险因素及相关护理方法。方法选取123例门静脉高压症脾切除术患者为研究对象，按照术后是否出现门静脉血栓(PVT)分为PVT组40例和非PVT组83例，对可能造成患者形成PVT的相关因素进行统计学分析。结果PVT组的腹水史、脾容积、门静脉宽度、脾静脉宽度、血小板计数、D-二聚体及抗凝药物的使用与非PVT组比较差异有统计学意义(P<0.05)。经多因素Logistic分析发现，血小板计数、门静脉宽度、脾静脉宽度、未使用抗凝药物是门静脉高压症脾切除术后PVT形成的独立危险因素(P<0.05)。结论门静脉高压症脾切除术后PVT受众多因素的影响，术后应该针对PVT形成的危险因素给予相关护理干预。

关键词:门静脉高压症脾切除术; 门静脉血栓; 危险因素; 护理干预

门静脉高压症是由于门静脉压力持续增高引起的一组症候群，是肝硬化失代偿期的主要表现之一。门静脉高压症临床表现为脾功能亢进、腹部积液、门静脉侧支循环等，可诱发食管曲张静脉出血、肝性脑病等，需要及时治疗。脾切除术(或联合血管断流)是门静脉高压症的主要手术治疗方式，门静脉血栓(PVT)是该手术后比较常见也是比较严重的并发症。据相关研究[1]指出，门静脉血栓的发生率为18.9%～54.2%, 发病机制尚未完全清楚，可导致小肠坏死、肝功能衰竭以及胃管-胃底静脉曲张加重，威胁患者的生命，此外其临床表现缺乏特异性，容易被漏诊、误诊。本研究选取2006年12月—2014年12月在本院行门静脉高压症脾切除术的患者为研究对象，对其术后PVT形成的危险因素进行分析，并提出相应的干预对策。

1资料与方法

1.1一般资料

选取123例门静脉高压症脾切除术患者，纳入标准: ① 均符合相关诊断标准，并根据体格检查、临床病史、CT、彩超、MRI确诊; ② 术前均无门静脉血栓形成; ③ 知情同意; ④ 均经脾切除术联合血管断流治疗。排除标准: ① 既往有腹部手术史者; ② 肝癌、胃癌及其他恶性肿瘤者; ③ 血液系统疾病者; ④ 有胃肠道疾病史者; ⑤ 区域性门静脉高压患者；⑥ 术后出现腹腔出血、胰漏、严重感染。将该组患者根据术后腹部彩超检测门静脉系统有无血栓形成的结果分为PVT组40例和非PVT 83例，PVT组中男28例，女12例，年龄45～68岁，非PVT组中男57例，女26例，年龄44～70岁。

1.2方法

1.2.1手术方式：所有患者均采用脾切除术联合血管断流术治疗，均由同一组手术经验或护理经验丰富的医护人员进行手术或护理。术后1周行门静脉系统造影，观察手术效果。

1.2.2分析方法：所有患者术后第1周起每周2次腹部彩超检查确定有无PVT形成，记录手术方式、PVT发生时间、发生部位。采用回顾性分析方法，结合相关文献和临床经验对可能造成患者形成PVT的相关因素进行统计，包括一般资料(性别、年龄、体质量指数)、脾容积、病史(高血压病史、酗酒史、肝炎病毒感染史、腹水史)、肝功能(child-Pugh评分)、手术情况(手术时间、术中出血量、门静脉宽度、脾静脉宽度)、相关生化指标(血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间)及用药情况(术后是否使用抗凝药物)等。

1.3统计学处理

统计学软件版本为16.0，计量资料、计数资料分别采用均数±标准差、%表示，组间比较采用t检验或卡方检验，将经筛选出的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1PVT组与非PVT组相关指标比较

PVT组的腹水史、脾容积、门静脉宽度、脾静脉宽度、血小板计数、D-二聚体及抗凝药物的使用与非PVT组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　PVT与非PVT组相关指标比较±s) [n(%)]

与PVT组比较, *P<0.05。

2.2PVT形成的多因素Logistic分析

经多因素Logistic分析发现，血小板计数、门静脉宽度、脾静脉宽度、未使用抗凝药物是门静脉高压症脾切除术后PVT形成的独立危险因素(P<0.05), 见表2。

表2　PVT形成的多因素Logistic分析

3护理对策

3.1认知干预

患者认知行为的改变，对术后PVT的预防具有积极作用。当患者清醒、病情稳定后，护理人员向患者及其家属讲解PVT的相关知识，包括概念、危害、相关危险因素以及预防措施，以提高患者及其家属的认识和应对能力。嘱患者及其家属重视对术后体温、腹痛、腹胀等异常情况的观察并及时通知医护人员，告知患者通过有效的预防措施能够减少PVT的形成，减轻其紧张、恐惧和焦虑心理。讲解术后其他注意事项，使患者能积极配合治疗和护理。

3.2严密观察病情

本研究结果显示腹水史、脾容积、门静脉宽度、脾静脉宽度、血小板计数、D-二聚体及抗凝药物的使用与PVT的发生有一定的关系。因此为了预防PVT的发生，医护人员应针对PVT危险因素进行重点观察。有研究[2]显示，门静脉高压症脾切除术后5 d是PVT的高发期。因此，在此时间内应加强病情观察，注意监测患者体温，重视患者主诉，观察患者是否有高热、腹痛、乏力和食欲不振等现象出现。若患者术后腹痛加剧，经解痉镇痛药治疗无效后，应该高度怀疑肠系膜静脉栓塞的可能。严密监测门静脉内径和流速、血小板计数、D-二聚体的变化，其对PVT的发生有一定的作用。腹水也是PVT形成的危险因素，因此，术后除加强营养、改善肝功能和纠正水、电解质紊乱外，还要注意观察患者腹胀、上腹不适和移动性浊音的发生情况，注意复查腹腔引流量的变化，定期测量腹围和体质量，严格掌握液体的出入量，进行早期预防和处理。

3.3合理检查用药

未使用抗凝药物的患者术后发生PVT的可能性较高。从术后第1天开始，每3 d对患者进行1次血小板计数的观察，当发现≥500×109/L时，结合患者是否有腹痛、腹胀以及发热等的变化[3], 及时报告医生，及时给予低分子肝素、拜阿司匹林、丹参酮等药物行抗凝、去凝治疗，以预防PVT的发生。

3.4术后早期运动

术后早期运动有利于加速患者的血液循环，预防PVT和DVT的发生。当患者术后生命体征稳定时，讲解术后早期活动的目的和意义，协助患者翻身、叩背。指导患者家属协助患者在床上做被动运动，包括四肢的按摩以及关节活动等，病情允许的情况下，让患者主动活动四肢关节。术后2 d协助患者床上坐起，主动活动下肢、上肢。术后3 d协助患者下床进行床边活动，术后4 d鼓励患者在室内活动。

4讨论

门静脉高压症脾切除术后PVT的发生比较隐匿，临床表现缺乏特异性，常表现为腹痛、腹胀、发热以及腹水突然增多等，早期不易察觉。门静脉高压症脾切除术后的PVT发生率各报道数据不一，本研究中有40例患者术后出现PVT, 发生率为48.2%。PVT的形成可减少患者肝脏中入肝血流，加重肝功能损害，还能增高门静脉的压力，导致食管、胃底再出血的发生[4]。另外PVT还能导致肠道静脉回流障碍，出现肠坏死，轻者延长患者的住院时间，重者因肠系膜血栓形成或肺栓塞可直接影响生命安全。因此，预防脾切除断流术后PVT的发生非常重要。

针对PVT发生的危险因素进行干预，对于积极预防PVT的发生具有实际应用价值。邹俊等[5]研究显示，腹水、肝功能分级、脾脏质量、术后D-二聚体、门静脉内径和流速可能与PVT的形成有关。吴晓峰等[6]研究认为，门静脉流速差、脾脏容积可能与PVT的形成有关。朱柯磊等[7]研究指出，门静脉和脾静脉直径、门静脉血液流速及术后并发症是PVT形成的危险因素。脾脏是血小板破坏场所，并能产生抑制血小板生成的循环因子，脾切术后血小板处于高凝状态、功能改变是PVT形成的主要原因[8], 本研究中PVT组较非PVT组血小板数量显著增加。D-二聚体是纤维蛋白降解过程中的复合产物，但纤维活性增强时常伴随着D-二聚体的升高。有研究对比非PVT组和PVT的D-二聚体含量，发现后者显著增高。门静脉和脾静脉越粗，术后门静脉系统的血流越慢，甚至形成涡流，容易诱发PVT[9], 而且增宽的门静脉和脾静脉内膜会发生部分平滑肌增厚和增生，呈现动脉粥样硬化改变，容易诱发血细胞依附出现PVT。未使用抗凝药物在一定程度上也增加了术后PVT形成的风险，有研究[10]显示，门静脉高压症脾切除术后早期应用抗凝药物能够预防PVT的形成。

护理干预是预防并发症和确保手术效果的重要辅助手段。本研究制定的措施之一是动态病情观察，除了对血小板计数进行观察外，还对患者的D-二聚体、门静脉流速以及临床症状、体征进行动态观察，结合血小板计数和症状决定是否进行抗凝血治疗。此外，加强患者的健康教育对于提高其病情管理能力以及预防PVT的发生也具有积极意义。术后早期运动旨在加快全身血液循环，从而防止血栓的形成，而且术后早期运动对于促进患者胃肠功能恢复，增加食欲，提高抵抗力和免疫力，预防感染的发生也具有积极的作用。

参考文献

[1]邹俊. 门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓的形成机制及治疗进展[J]. 南昌大学学报: 医学版, 2012, 52(7): 95-97, 105.

[2]陈晓玲. 经门静脉抗凝溶栓预防脾切除断流术后门静脉血栓形成的护理[J]. 温州医学院学报, 2013, 43(11): 767-768.

[3]鲁玲, 覃静霞, 刘旭, 等. 脾切除联合贲门周围血管离断术后近期并发症的观察与护理[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(20): 1871-1873.

[4]叶永茂, 王晓年. 脾切除术后门静脉系统血栓形成的相关因素分析及早期抗凝效果分析[J]. 浙江创伤外科, 2013, 18(6): 817-819.

[5]邹俊, 李学明, 陈海鸣. 门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相关因素分析[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(4): 581-583.

[6]吴晓峰, 伏志, 刘召波, 等. 肝硬化门静脉高压患者行脾切除断流术后早期门静脉血栓形成的原因分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(3): 400-403.

[7]朱柯磊, 陆才德, 李定耀, 等. 肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的原因分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(2): 117-119.

[8]陈育建. 肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素[J]. 中国老年学杂志, 2011, 31(22): 4323-4325.

[9]殷强, 沈雄山, 晏华军, 等. 门静脉高压症手术后门静脉血栓形成的原因[J]. 临床外科杂志, 2014, 22(7): 528-529.

[10]黄玉桃, 魏云海, 丁秋平. 护理干预预防门脉高压脾切除术后门静脉血栓形成的效果评价[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(8): 685-687.

Risk factors and nursing intervention of thrombosis after portal hypertension splenectomy

Yuan Jinyan

(DepartmentofThoracicSurgery,ShaanxiPeople′sHospital,Xi'an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the risk factors of thrombosis after splenectomy in portal hypertension patients and to put forward nursing methods. Methods A total of 123 portal hypertension patients with splenectomy were selected as the research objects, they were divided into PVT group (40 cases) and non PVT group (83 cases) according to postoperative portal vein thrombosis(PVT), the related factors that may cause the formation of PVT were statistically analyzed. ResultsThere were significant differences in history of ascites, spleen volume, portal vein width, the width of splenic vein, platelet count, D-dimer, the use anticoagulant drugs in the PVT group compared with non PVT group (P<0.05). The multivariate logistic regression analysis showed that platelet count, the width of portal vein, splenic vein width, not use of anticoagulants were independent risk factors of PVT after splenectomy in portal hypertension patients(P<0.05). ConclusionThere were many influence factors for PVT after splenectomy in portal hypertension patients. So it should be given nursing intervention for risk factors of PVT formation.

KEYWORDS:portal hypertension splenectomy; portal vein thrombosis; risk factors; nursing intervention

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)06-053-04

DOI:10.7619/jcmp.201606017

收稿日期:2015-11-19