右心声学造影在卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛中的诊断价值



右心声学造影在卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛中的诊断价值

王会丽1,刘国晖1,王昕朋1,单锐婷1，段文燕2,张文琪1*

(1.吉林大学中日联谊医院 心内科，吉林 长春130033;2.吉林省人民医院)

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，位于原发隔和继发隔交界处，通常由原发隔覆盖。原发房间隔如同瓣膜,只允许血液自右向左流动,能防止自左向右逆流。出生后,建立了正常的肺循环,左心房压力大于右心房,迫使原发房间隔的薄片压在卵圆孔的表面,而使卵圆孔闭合。3岁以上卵圆孔仍未关闭者称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。PFO是普通人群中的一种常见现象。有10%-35%的人群经心脏彩超检测可发现PFO[1]。

偏头痛是一种常见的血管神经功能障碍疾病，发病率在正常人群中高达18%[2]。以自主神经系统紊乱为特征，女性多见，严重影响患者的生活。近年来，随着心脏声学造影的发展，人们发现偏头痛和卵圆孔未闭的关系非常密切。有人认为可将卵圆孔未闭封堵术作为治疗偏头痛的手段之一，但究竟什么样的卵圆孔未闭可以引起偏头痛症状，目前缺乏相关研究。 本实验采用右心声学造影探讨PFO封堵术对于偏头痛的诊治价值。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年1月--2015年3月右心声学造影证实中—大量分流者，并行经PFO封堵术的偏头痛患者 30例。年龄13-62岁，其中合并腔隙性脑梗死3例。入选标准：1)符合偏头痛诊断，药物治疗效果欠佳者经右心声学造影检查证实存在大量的右向左分流者。2)无 PFO 封堵术禁忌症者。3)自愿且能配合试验者。排除标准：怀孕、哺乳患者；有感染性疾病者；有精神性疾病等无法配合者；PFO继发开放者。

1.2方法

1.2.1右心声学造影具体操作激活盐水：三通管的一端安置装有9 ml 盐水的 10 ml 注射器，回抽1-2 滴患者血液，另外一端安置一支装有1 ml 空气10 ml 注射器，将盐水在两支注射器间来回推注 20 次， 使空气、盐水、血液混合均匀，嘱患者做Valsava动作。注射激活盐水后15 s内 TCD 频谱上出现的一过性单向高信号计为阳性。每两次注射激活的生理盐水间隔2分钟，取两次加做Valsava动作后出现栓子信号数量多的一次为患者的分流计数。TTE计算RLS 的分级情况：0级：0个气泡；1级：1-5个气泡；2级：6-20个气泡；3级：>20个气泡。手术操作：所有PFO封堵术均在患者知情同意下由本院心内科医生操作。局麻下行右侧股静脉穿刺，将右心导管、泥鳅导丝送至右心房，通过卵圆孔到达左心房及肺静脉，交换加硬导丝，撤出右心导管和鞘管，并留置加硬长导丝作为股静脉—右房—PFO—左房—肺静脉轨道，沿加硬长导丝送入10F房缺封堵传输系统(北京华医圣杰科技公司)，沿传输系统送入封堵器，到位后释放左右两侧封堵伞，经反复推拉尝试，封堵器位置固定良好，经胸超声检查，无过隔血流，伞位置较好。经X-线透视，释放封堵伞，封堵成功。撤出封堵器及传输系统。术后用药：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，共6个月。

1.2.2封堵器选择北京华医圣杰PFO封堵器;18/25 mm;25/25 mm;30/30 mm;25/35 mm。

1.2.3随访术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏彩超，术后6个月复查右心声学造影检查，术前、术后6个月随访调查问卷评估治疗前后头痛对患者生活质量的影响。评分由以下5部分组成，①头痛发作次数：0分—无发作，3分—每月发作≤2次，6分--每月发作3-4次，9分—每月发作≥5次，缓解后48小时内重新出现视为1次发作；②头痛持续时间：0分—无发作，3分—每月平均发作时间≤12小时；6分—每月平均发作时间≥12小时且<2天；9分—每月平均发作时间>2天；③头痛程度分级：0分—不痛，3分(轻度)—疼痛量表测定数字为>0且≤3.5,6分(中度)--疼痛量表测定数字为>3.5且≤6.5,9分(重度)--疼痛量表测定数字为>6.5且≤10；④伴随症状：伴有恶心呕吐、畏光、怕声中的一项为1分，两项为2分，三项为3分；⑤其余症状：0分—无，1分—有。

1.2.4采用SPSS 13.0 统计软件完成，计量资料采用平均数±标准差，t检验，显著性差异的标准是P<0.05。

2结果

手术安全性：30例患者，2例手术未成功(成功率92.3%)，所有患者术后均无术后感染、出血、冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血、股动静脉瘘、封堵器脱落、心脏穿孔、心包填塞等并发症。

术前、术后评估：1)28例患者，术后6个月评分(9.50±6.63)，较术前(22.63±4.38)相比偏头痛对患者生活质量的影响明显改善(改善有效率92.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2)12例先兆偏头痛，症状均有所改善，其中3例症状消失。3)16例无先兆偏头痛，14例患者症状改善，其中2例症状消失；封堵术前后，偏头痛评分见表1。4)术前所有患者发泡试验均阳性，28例手术成功患者术后6个月随访，复查右心声学造影，无残余分流或封堵器移位，对主动脉瓣及上腔静脉均无影响。

表1　术前及术后头痛评分差异的t检验

3讨论

近年来国内外许多学者在不同的临床研究中发现，PFO与偏头痛，特别是先兆性偏头痛的发病关系密切。国内一项临床研究，将偏头痛患者分为有先兆组、无先兆组并设立正常对照组，结果显示，先兆性偏头痛组、无先兆偏头痛组和正常对照组PFO 发生率分别为72%、45%、31%，先兆偏头痛组发生率较正常对照组高，无先兆偏头痛组较正常对照组高，但比较差异尚无统计学意义,且缺损大小与头痛频率、头痛发作日数呈正相关。结果显示先兆偏头痛患者的PFO发病率较高，提示此两种疾病可能有共同的病理学发病机制[3]。还有一些研究考察了偏头痛在PFO人群中的患病率。对95例确诊偏头痛的患者，行经胸心脏超声检查，发现合并PFO患者29例，作为PFO组；其余66例患者无PFO，作为非PFO组。结果显示偏头痛患者合并PFO的发生率为30．5%。与非PFO组比较，PFO组患者有先兆偏头痛的比例明显增高(均P<0．05)。以上研究均提示PFO与偏头痛的临床相关性 。然而卵圆孔未闭导致偏头痛的机制至今依然不是十分明确。较为公认的学说有反常栓塞学说和静脉因子假说[3]。

右心声学造影可评价分流量的大小。在病人进行标准Valsalva动作时，使用注射手振生理盐水作为增强剂，可查出心脏右向左的分流。按照将静脉栓子转移到体循环的能力，可用标准的分级量表对分流量进行分级。通过记录固定标准的Valsalva动作促进了对全体病人进行统一分级。从实验结果可以看出，依据经胸发泡实验诊断为卵圆孔未闭大量分流的患者，经封堵术后，头痛症状明显缓解或消失，这一点也证明右心声学造影对于诊断PFO有较高的特异性。

本研究显示偏头痛改善有效率92.8%，12例先兆偏头痛，症状均有所改善，其中3例症状消失；16例无先兆偏头痛，14例患者症状改善，其中2例症状消失。此外，多项研究显示卵圆孔未闭封堵术对治疗偏头痛效果显著[5-8]。对于不明原因偏头痛伴有PFO患者，给予PFO封堵术，术前、术后依照头痛评分进行回顾性统计学分析，结果显示PFO封堵术可明显减轻头痛对生活质量的影响。国外同样有研究显示卵圆孔未闭封堵术对治疗偏头痛有效[9]，该研究纳入80例偏头痛合并卵圆孔未闭且存在反常栓塞危险因素患者，女性58人，平均年龄42±2.7岁，其中先兆偏头痛患者63人。所有患者行卵圆孔未闭封堵术，术前、术后6个月、12个月及每年采用MIDAS评分进行随访。结果显示，手术成功率91.2%，头痛改善率达87.5%，头痛先兆的治愈率达96.8% 。本研究结果显示头痛缓解率较高的原因可能为：①本研究纳入的患者均为中-大量右向左分流，偏头痛症状较重，除2例病人头痛无明显缓解外，其余患者头痛均得到不同程度缓解。②所选病人合并症较少，除3例合并腔隙性脑梗死外，其他患者无任何合并症。③本研究所有患者所用均为卵圆孔未闭专用封堵器，封堵效果好，术后复查右心声学造影均未见残余分流。其中2例手术不成功,原因可能为该患者为中等量分流，术中难以找到卵圆孔的确切位置，导致封堵失败。卵圆孔未闭在正常人群中的发病率较高(10%-35%)，然而有很多人并未出现偏头痛，本研究证明右心声学造影中—大量分流者与偏头痛发病关系密切，应行卵圆孔未闭封堵术。

综上所述，对于右心声学造影中—大量分流的偏头痛患者，给予PFO封堵术治疗可以减轻头痛对患者生活质量的影响，手术成功率较高，本研究显示所有患者术后均无术后感染、出血，冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血、股动静脉瘘、封堵器脱落、心脏穿孔、心包填塞等严重并发症，是安全、有效的治疗方法，右心声学造影是评价偏头痛的有效标准。本研究的不足之处在于：观察例数较少，缺乏随机性和对照，且回顾性研究存在回忆偏倚。

参考文献：

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[4]Wilmshurst P ,Nightingale S. The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine :ahypothesis [J] . Headache,2006,46:429.

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(收稿日期：2015-11-25)

文章编号：1007-4287(2016)03-0461-03

*通讯作者