全腹腔镜不含肝中静脉活体右半肝供肝切取术一例

沈灏德 李宏宇 李波 魏永刚 刘非 陈克霏

·病例报告·

全腹腔镜不含肝中静脉活体右半肝供肝切取术一例

沈灏德 李宏宇 李波 魏永刚 刘非 陈克霏

目前，肝移植已经成为终末期肝病唯一有效的治疗手段，而供肝短缺极大地限制了肝移植的开展，活体肝移植已经成为了一个重要的治疗方案。自2002年Cherqui等[1]首先报道了全腹腔镜下活体左外叶供肝切取以来，全腹腔镜左半肝供肝切取在世界范围内已有多例报道，并被认为是安全、可重复的，且明显缩短供者住院时间[2]；而全腹腔镜右半肝供肝切取仅在国外有少量报道[3-5]。四川大学华西医院肝脏外科成功完成国内首例成人全腹腔镜右半肝供肝切取活体肝移植，现报告如下。

1 临床资料

供者男性，47岁，自愿为其妻子供肝。身高165 cm，体质量65 kg，体质量指数(body mass index, BMI)23.9 kg/m2，ABO血型A型。术前CT测量全肝体积1 246 mL，不含肝中静脉右半肝体积为823 mL，预测标准肝脏体积(estimated standard liver mass，ESLM)1 221.3 mL。肝动脉、门静脉、胆管未见异常解剖，术前评估肝功能正常。既往曾行腹腔镜阑尾切除术。

受者女性，40岁，为供者妻子。身高169 cm，体质量58 kg，BMI 20.3 kg/m2。ABO血型A型。既往曾行胆囊切除术(>15年，具体时间不详)。否认肝炎、结核或其他传染病史。入院诊断：胆汁性肝硬化、肝细胞肝癌。术前CT提示左肝单发肿块，直径约2.3 cm，多为肝细胞癌，符合米兰标准。移植物与受者质量比(graft-to-recipient weight ratio，GRWR) 1.42%。

供者有微创手术诉求，告知供者及家属手术方式及风险后，供者要求行腹腔镜供肝切取，且国外已有成功案例报道，经完整的术前评估及讨论后，经本院医学伦理委员会审核通过后，决定予以腹腔镜右半肝供肝切取。

手术在全麻下进行，使用CO2建立气腹，气腹压力维持于13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。供者术中30°角头高脚低位及30°角左侧卧位，全麻后消毒铺巾，主刀医师位于供者右侧，一助及操镜手位于供者左侧。于脐上切口建立气腹，并做观察孔，分别于右侧锁骨中线肋下3 cm、正中线剑突下2 cm做操作孔安置12 mm一次性套管(Trocar)。右侧腋前线脐平面及左侧锁骨中线肋下3 cm处安置5 mm一次性套管。患者既往腹部手术史。置主操作孔后使用超声刀及LigaSure血管闭合系统分离腹腔粘连组织，并建立副操作孔。先解剖胆囊三角，切除胆囊后准备术中胆道造影。胆总管远端使用合成夹夹闭，经胆囊管残端注入造影剂行胆管造影。使用超声刀游离肝周韧带，完全游离右半肝。解剖第一肝门，游离出右肝管、右肝动脉、门静脉右支，予以彩带悬吊。术中使用超声定位肝中静脉，并短暂阻断门静脉右支及右肝动脉，沿缺血线划出预切割线。游离第三肝门，肝短静脉予合成夹夹闭并离断，完整显露下腔静脉并安置绕肝带，打孔将绕肝带固定于腹腔外以悬吊肝脏。肝脏浅表使用超声刀离断，肝实质经预切割线使用超声吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspi-rator，CUSA)切割，百克钳辅助止血。<3 mm胆管及血管直接予以LigaSure凝固，>3 mm但<5 mm胆管及血管予钛夹钳夹闭后LigaSure凝固断开，大于5 mm胆管及血管使用Hem-o-lok夹夹闭。肝实质完整离断后，依次分别以Hem-o-lok夹夹闭右肝管、右肝动脉及门静脉右支近端并离断(图1-3)，解剖第二肝门，充分显露右肝静脉，以直线型血管闭合器离断右肝静脉(图4)。全程肝血流无阻断。将移植肝置入回收袋中，于剑突下沿腹中线做约7 cm直线型切口，取出供肝。腹腔内检查无活动出血，肝断面予生物胶止血。清点器械、纱布确认无误后，右肝断面及温氏孔各置血浆引流管1根，逐层关闭切口。术中失血约350 mL，自体血回输300 mL。术后送入ICU观察。

肝脏取出后立即予HTK液经门静脉右支灌注供肝，同时应用HTK液冲洗肝动脉和胆管。热缺血时间约4 min。修整肝脏，根据术前评估及术中所见，未对由肝S5、S8汇入肝中静脉的2个分支进行重建。供肝修整完毕后立即植入受者体内，移植肝右肝静脉与受者下腔静脉吻合，移植肝右肝管与受者胆总管吻合。受者手术顺利。

注： 箭头所示为右肝动脉

注： 箭头所示为门静脉右支

注： 箭头所示为下腔静脉与右肝静脉交汇处

供者术后第1天返回病房，术后第3天恢复进食，术后第8天肝功能恢复正常并顺利出院。供者出院后1个月门诊随访肝功能正常，无特殊不适。术后恢复过程中未发生Clavien-Dindo分级二级以上并发症，伤口疼痛较轻。受者肝移植术后无移植物相关并发症。

2 讨 论

供者安全是活体肝移植首要考虑的因素。为减小供者风险，需要完善的术前评估、精细的术中操作和规范的手术流程。推荐GRWR和残余肝体积分别大于0.8%和30.0%，以减少小肝综合征的发生[6-8]。术中超声有助于确定肝中静脉走形以减少肝中静脉损伤机会，而在全腹腔镜手术中尤为重要。胆道并发症是供肝切取最常见的并发症[9]，术中对于胆道的操作需精确定位及精细操作，因此术中胆道造影十分重要。通过术中胆道造影确定胆道系统解剖关系，从而决定离断右肝管平面，可以减少胆道损伤的发生。尽量减少术中出血，对受者术后恢复及减少术后并发症的发生也极为重要。采用肝脏悬吊、减少术中血流阻断、减少术中供者肝素化剂量等均可减少术后并发症[10]。

随着腹腔镜器械和技术的改进，腹腔镜右半肝切除已经在国内外越来越多的医学中心开展。相较于普通腹腔镜右半肝切除，供肝切取术对于肝内解剖要求更高。术前CT和术中超声对供肝情况进行评估，是准确、安全切取供肝的最重要步骤。和右半肝切除不同，供肝切取需保护好中切线两侧的肝脏，因此全腹腔镜右半肝供肝切取较腹腔镜右半肝切取难度大大增加。为保证供肝质量，减少供肝热缺血时间，全腹腔镜右半肝供肝切取过程中，应尽量避免入肝血流阻断，使手术难度进一步增加。且手术过程中，解剖骨骼化第一肝门后，应标记悬吊右肝动脉、门静脉右支及右肝管，完全劈离肝脏后，最后离断右肝动脉、门静脉右支、右肝管及右肝静脉，并尽快取出肝脏进行灌注。

相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、并发症少、住院时间短等优点[11]。同时患者术后疼痛较轻、恢复更快、腹部手术瘢痕更小。另外，腹腔镜对手术视野有放大作用，有利于术中供肝血管、胆管的分离解剖和保护。此次本中心成功开展国内首例成人全腹腔镜右半肝供肝切取术，供者围手术期恢复顺利，为今后开展同类手术积累了宝贵的经验。但目前全腹腔镜右半肝供肝切取对手术中心有较高要求，需手术医师丰富的腹腔镜肝切除及肝移植手术经验的支持，限制了该术式的开展。传统开腹手术仍为主流，并为大多数肝移植中心所采用。全腹腔镜供肝切取与传统开腹手术或腹腔镜辅助活体供肝切取移植效果的比较，还需要更多前瞻性及随机对照研究结果的支持。

1 Cherqui D, Soubrane O, Husson E, et al. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children[J]. Lancet, 2002, 359(359):392-396.

2 Kim KH, Jung DH, Park KM, et al. Comparison of open and laparoscopic live donor left lateral sectionectomy[J]. Br J Surg, 2011, 98(9):1302-1308.

3 Han HS, Cho JY, Yoon YS, et al. Total laparoscopic living donor right hepatectomy[J]. Surg Endosc, 2015, 29(1):184.

4 Chen KH, Huang CC, Siow TF, et al. Totally laparoscopic living donor right hepatectomy in a donor with trifurcation of bile duct[J]. Asian J Surg, 2016, 39(1):51-55.

5 Soubrane O, Perdigao Cotta F, Scatton O. Pure laparoscopic right hepatectomy in a living donor[J]. Am J Transplant, 2013, 13(9):2467-2471.

6 Goralczyk AD, Obed A, Beham A, et al. Posterior cavoplasty: a new approach to avoid venous outflow obstruction and symptomsfor small-for-size syndrome in right lobe living donor liver transplantation[J]. Langenbecks Arch Surg, 2011, 396(3):389-395.

7 Gruttadauria S, Pagano D, Luca A, et al. Small-for-size syndrome in adult-to-adult living-related liver transplantation[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(40):5011-5015.

8 Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Safety of donors in live donor liver transplantation using right lobe grafts[J]. Arch Surg, 2000, 135(3):336-340.

9 Usta S, Ates M, Dirican A, et al. Outcomes of left-lobe donor hepatectomy for living-donor liver transplantation: a single-center experience[J]. Transplant Proc, 2013, 45(3):961-965.

10 Kim SH, Kim YK. Improving outcomes of living-donor right hepatectomy[J]. Br J Surg, 2013, 100(4):528-534.

11 Li N, Wu YR, Wu B, et al. Surgical and oncologic outcomesfollowing laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis[J]. Hepatol Res, 2012, 42(1):51-59.

(本文编辑：杨扬)

沈灏德, 李宏宇, 李波, 等. 全腹腔镜不含肝中静脉活体右半肝供肝切取术一例[J/CD]. 中华移植杂志:电子版, 2016, 10(3)：135-137.

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.009

610041 成都，四川大学华西医院肝脏外科

魏永刚，Email：weiygmeds@outlook.com

2016-05-27)