CT评价19例脑挫裂伤后颅内压水平及其预后的临床观察

莫泉　吴小玲　莫卓　李宝嘉

【摘 要】 目的： 观察采用CT评价模式对脑挫裂伤后颅内压水平以及预后的临床恢复效果， 分析形态学改变与病情、预后关系。方法：回顾性分析本组191例均经CT 扫描证实为脑挫裂伤住院病人脑挫裂伤引起的颅内高压，根据首次CT 扫描表现， 把第三脑室和基底池（包括鞍上池、四叠体池和环池）分为正常、受压和消失。分析比较扫描结果。结果：正常患者中，GCS评分在6～8分的占比100%，第三脑室和基底池形态轻度受压患者占比100%，第三脑室和基底池形态中度受压患者占比84.6%，第三脑室和基底池形态重度受压患者占比60%，差异具有统计学意义（P<0.05）。第三脑室和基底池形态正常、轻度受压、中度受压和重度受压患者的死亡率分别是0%、15.16%、53.85%和88.89%，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论：脑挫裂病人伤后早期CT 扫描不仅可发现挫裂伤区点片状高密度区和或低密度区， 而且还能发现各脑室、脑池大小及中线结构移位情况， 为CT 评价颅内压提供可能；第三脑室和基底池受压情况与颅内压密切相关， 与病人临床表现也密切相关，受压越严重， GCS 评分也越低。首次CT 扫描第三脑室和基底池形态表现还与病情发展和预后密切相关。第三脑室和基底池正常和轻度受压者一般无需作颅内压监护。

【关键词】 脑挫裂伤； 颅内压；CT评价

【中图分类号】R742 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0058-02

脑挫裂伤所引发的脑疝、颅内高压、脑干受压是颅脑损伤患者早期死亡的主要原因，虽然应用颅内压监测可直接监测到脑挫裂伤患者的颅内压变化，但是其作为一种创伤性监测手段，容易引发出血、颅内感染等并发症，因此，颅内压监测的应用价值有限。为此，笔者将结合第三脑室和基底池的CT表现来估价脑挫裂伤后颅内压情况，探究其形态学改变与病情、预后关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组191例均经CT扫描证实为脑挫裂伤住院病人，男139例，女52例，<10岁9例，10～50岁134例，>50岁48例。其中40例患者为CT复查，包括男性患者22例，女性患者18例；10～50岁患者19例，>50岁患者21例。复查患者为脑损伤后首次CT检查示第三脑室和基底池的受压不明显，但疾病进展表现与首次CT检查结果不符合者。

1.2 方法 均在伤后24h内进行CT扫描，40例进行CT复查。CT机型号TCT——300，以OM线为基线，层距8mm，层厚8mm进行平扫。脑挫裂伤发生在一个脑叶62例，二个脑叶56例，三个和三个以上脑叶73例；发生在一侧半球113例，双侧半球78例。

1.3 观察指标 根据首次CT扫描表现，把第三脑室和基底池（包括鞍上池、四叠体池和环池[1]）分为正常、受压和消失。将本组病人分成四组。正常（48例）：第三脑室和基底池形态正常；轻度受压（33例）：第三脑室或基底池受压；中度受压（65例）：第三脑室和基底池均受压，或有一消失；重度受压（45例）：第三脑室和基底池均消失。记录CT扫描时的GCS评分和有无天幕（是指小脑幕（半月襞），主要由硬脑膜构成，谓语小脑与大脑枕叶两者之间，用于颅腔分隔）裂孔疝临床表现。66例病人在首次CT扫描后立即腰穿测定颅内压。155例病人行非手术治疗，36例病人行手术治疗，清除破碎脑组织，去除骨瓣减压。

1.4 疗效评价[2] GCS评分标准：应用格拉斯哥昏迷量表进行评分，主要包括睁眼反应、言语反应以及运动反应的评分，总分为15分。睁眼反应评分：无睁眼反应为1分，出现疼痛刺激睁眼为2分，出现语言命令睁眼为3分，出现自然睁眼反应为4分。言语反应评分：出现无言语反应为1分，出现无意义声音为2分，出现无意义言语为3分，出现语言含糊为4分，出现定向力好为5分。运动反应评分：患者无运动反应为1分，患者出现疼痛刺激伸直运动为2分，患者出现疼痛刺激屈曲运动为3分，患者出现逃避疼痛运动为4分，患者出现疼痛定位运动为5分，患者出现遵嘱运动为6分。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件统计分析资料；计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

191 例颅内压测定结果：第三脑室和基底池正常的6 例颅内压均在2.0kPa 以下， 第三脑室和基底池重度受压的5 例颅内压均属重度增高， 第三脑室和基底池形态与颅内压值密切相关。第三脑室和基底池受压情况中轻度受压患者、中度受压患者以及重度受压患者在GCS 评分差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

急性重度颅脑外伤常因颅内占位致颅内压梯度改变引发天幕裂孔疝，第三脑室和基底池正常和轻度受压者未出现天幕裂孔疝表现， 中度受压者天幕裂孔疝发生率为26.2% ， 重度受压者为62.2% ， 重度受压患者的天幕裂孔疝发生率明显高于轻中度受压患者（P<0.05）。7 例双侧天幕裂孔疝均为重度受压者。44例脑中线结构移位>5mm ， 均系第三脑室和基底池中度受压或重度受压者。但在中度受压和重度受压者中， 脑中线结构移位>5mm 的发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。第三脑室和基底池形态正常者无一死亡。在轻度受压的5例死亡病人中， 4例为70 岁以上的高龄病人。轻度受压、中度受压和重度受压者死亡率分别为15.16%、53.85%和88.89%，患者的死亡率以及受压情况之间存在着非常密切的关系（P<0.5）。见表2。

3 讨 论

脑挫裂伤是暴力引起的脑冲击伤， 会对脑部深部结构造成损伤，并引发邻近局限性脑水肿和急性弥漫性肿胀。目前治疗以非手术为主， 控制颅内压。但仅靠临床观察往往难以准确估价颅内压， 一旦患者出现意识和瞳孔改变， 病情常较危重， 故早期了解颅内压情况对判断病情和指导治疗有重要意义。

脑挫裂病人伤后早期CT 扫描不仅可发现挫裂伤区点片状高密度区和/或低密度区， 而且还能发现各脑室、脑池大小及中线结构移位情况， 为CT 评价颅内压提供可能。第三脑室和基底池大小与颅内压密切相关。第三脑室和基底池形态正常， 不可能有颅内压增高； 颅内压越高， 第三脑室和基底池受压也越严重。并且第三脑室形态改变较基底池更为敏感， 基底池受压或消失，常伴有第三脑室受压或消失， 但第三脑室受压或消失， 不一定伴有基底池受压或消失。有文献报道[3]如颅内压为2.67kPa， 仅表现为第三脑室受压和消失；如颅内压为3.33kPa， 基底池也受压。由此可见， 第三脑室和基底池形态可作为估价颅内压简单而又可靠的重要指标[4]。

由于第三脑室和基底池受压情况与颅内压密切相关， 所以它与病人临床表现也密切相关。受压越严重， GCS 评分也越低。但是， 本组有8 例第三脑室和基底池正常和轻度受压者GCS 评分在5～8分， 这些病人除脑挫裂伤外，可能还伴有脑弥漫性轴索损伤， 昏迷的主要原因并不是高颅压， 而是轴索广泛性损伤。第三脑室和基底池正常和轻度受压者未出现天幕裂孔疝临床表现。

首次CT 扫描第三脑室和基底池形态表现还与病情发展和预后密切相关。第三脑室和基底池正常和轻度受压者一般无需作颅内压监护。对严重受压者应加强脱水， 利尿及过度换气等[5]。用第三脑室和基底池形态评价脑挫裂伤病人颅内压及预后需注意以下情况。①老年患者脑外伤预后一般较青壮年者差，并且常有脑萎缩， 脑损伤后第三脑室和基底池的受压可不明显，所以即使仅表现轻度受压， 也可能为致死性脑损伤。②首次CT 扫描多在伤后12h内进行， 而脑挫裂伤并发的脑水肿通常在伤后2～3d才达到高峰， 有的更晚。此外， 迟发性颅内血肿也不少见。故如病情变化与首次CT 表现不符者， 应复查CT， 明确原因， 以免延误处理。

参考文献

[1]吴雪海，高亮，胡锦，等.颅内压监测指导双额脑挫裂伤高冠状开颅脑挫裂伤清除术79例[J].中华创伤杂志，2013，29（2）：103-106.

[2]江建军，郑海燕，林静辉，等.无创颅内压监测在双额叶脑挫裂伤中的应用[J].中国医师进修杂志，2011，34（17）：44-46.

[3]孔德文，张志成，吴涛，等.外伤性迟发性脑挫裂伤的CT诊断[J].中国实验诊断学，2013，17（5）：906-907.

[4]喻安永，刘安平，蔡洪涌，等.急诊CT检查阴性脑挫裂伤15例[J].中华创伤杂志，2013，29（8）：745-746.

[5]潘智丰，黄永东，王庆纶，等.脑干基底池与第三脑室CT形态改变与脑挫裂伤预后的关系[J].临床军医杂志，2011，39（2）：358-359.

（收稿日期：2015.12.13）