PDCA循环结合四位一体康复模式在乳腺癌术后功能锻炼中的应用

2016-04-19王虹长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科湖北荆州434020丁娟长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院护理部湖北荆州434020胡君娥长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肿瘤科湖北荆州434020吕水兰边彩萍长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科湖北荆州434020

长江大学学报(自科版) 2016年6期

关键词：功能锻炼PDCA循环乳腺癌

王虹 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科,湖北荆州434020)丁娟 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院护理部,湖北荆州434020)胡君娥 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肿瘤科,湖北荆州434020)吕水兰,边彩萍 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科,湖北荆州434020)

王虹 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科,湖北荆州434020)
丁娟 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院护理部,湖北荆州434020)
胡君娥 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肿瘤科,湖北荆州434020)
吕水兰,边彩萍 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院乳腺科,湖北荆州434020)

[摘要]目的:探讨PDCA循环结合四位一体康复模式在乳腺癌术后功能锻炼中的应用效果。方法:将乳腺癌患者182例按住院时间顺序分为对照组90例(2013年7月至12月)和观察组92例(2014年1月至6月)。对照组术后按传统方法进行功能锻炼；观察组采用PDCA循环结合四位一体康复模式,即医生、护士、患者和家属共同参与功能锻炼计划的制订和实施,运用PDCA循环对功能锻炼效果实施全程、动态管理。结果:两组患者功能锻炼依从性、肩关节活动度、患肢水肿发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:PDCA循环结合四位一体康复模式应用于乳腺癌术后功能锻炼,可有效提高患者功能锻炼依从性,改善肩关节活动度,降低患肢水肿发生率,提高患者生活质量。

[关键词]乳腺癌；PDCA循环；功能锻炼；康复模式

[引著格式]王虹,丁娟,胡君娥,等.PDCA循环结合四位一体康复模式在乳腺癌术后功能锻炼中的应用[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(6):58～61.

乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的首位[1],其在我国发病率呈明显上升和年轻化趋势,手术是治疗乳腺癌的有效手段之一。有资料显示,乳癌术后患者均伴有不同程度的患侧上肢功能障碍和淋巴水肿,严重影响患者的生活质量[2]。国内已有多位学者进行了乳腺癌术后功能锻炼方法的报道,黄为君等[3]将多媒体健康教育用于乳腺癌术后患肢功能锻炼,苟晓梅[4]对乳腺癌患者术后患肢常规与量化功能锻炼进行了对照分析,取得了一定效果。我科将PDCA循环结合四位一体康复模式应用于乳腺癌术后患肢功能锻炼,取得了良好效果,现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象

选取2013年7月至2014年6月我科收治的接受改良根治术的乳腺癌患者182例,均为女性。年龄26～65岁,平均年龄46.25±3.67岁。纳入标准:①年龄18～65岁；②病理检查证实为乳腺癌；③采取改良根治术且对研究知情同意。排除标准:①合并有严重的心脑血管疾病；②合并骨和(或)其他脏器转移；③预后较差的晚期乳腺癌；④合并有精神病史。按住院时间顺序,将2013年7～12月的90例列为对照组,2014年1月～6月的92例列为观察组。两组病人基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

对照组采用传统方法进行功能锻炼,即在术前、术后、出院前由责任护士进行功能锻炼指导,其余时间进行随机性康复教育,采用单个指导、宣传栏、健康教育处方等方式,患者自己练习。

观察组实施PDCA循环结合四位一体的康复模式,即由医生、护士、患者、家属按临床乳腺癌术后功能锻炼路径表进行康复指导,对功能锻炼效果进行PDCA循环管理。建立PDCA护理小组,由护士长、管床医生及责任护士组成,护士长为组长,带领小组成员调研现状、分析原因、制定计划、组织实施,检查并评价措施是否有效,是否有新的问题发生,对未解决的问题纳入下一个PDCA循环,不断持续质量改进。具体实施步骤如下。

1)计划(P) 护理小组通过对对照组乳腺癌术后功能锻炼情况进行回顾性分析,发现存在的主要问题为:无规范的功能锻炼临床路径；患者/家属对功能锻炼的认知度不足；健康教育资料缺乏；无功能锻炼物品及场所。通过鱼骨图从人员、方法、物品、环境4个方面进行要因分析,并制定相应对策,见表1。

表1　乳腺癌术后患肢功能锻炼的改进措施及目标

2)实施(D) 术前1d由责任护士发放功能锻炼路径表,向患者和家属讲解路径表的作用和意义,讲解功能锻炼的必要性和整体康复计划,取得患者和家属的配合,并行上肢功能和臂围的测定；术后第1天到14天,根据患者康复的不同阶段,各训练项目先由管床医生查房时在床边亲自指导、示范,讲解目的、注意事项等,让患者和家属在理解的基础上乐于接受；同时术后3d内由责任护士在床边进行个体功能锻炼指导,从术后第4天起,分别于晨间护理和午间护理后在责任护士带领下集中在功能锻炼室进行集体和器械功能锻炼,邀请家属参加,每次30min,护士长和责任护士每天下班前检查落实情况。

3)检查和处理(C/A) 责任护士根据功能锻炼路径表每天检查并评价患者对锻炼方法的掌握、落实情况；管床医生每周督查,了解患者锻炼的方法及效果是否符合要求；护士长每天检查护士的宣教、床边指导落实情况。对功能锻炼依从性好的患者及时给予表扬和鼓励,对功能锻炼依从性差、效果欠佳的患者,医护患共同查找原因、制定对策,重新制定下一个循环方案,重点强化和指导,以达到功能锻炼目标。

1.3评价方法

1)患者功能锻炼依从性根据文献[5,6],自行设计问卷调查表,内容包括功能锻炼项目、强度、锻炼频次、持续时间等4个项目,10个条目,调查问卷的CVI值0.83,预试验测得Cronbach’sα系数为0.85。每个条目完全执行为3分,督促下执行为2分,不执行为0分,总分24分以上为依从性好。术后2周由责任护士完成功能锻炼依从性测评。

2)肩关节活动度的测量。用肩关节活动量尺分别对术后1个月、2个月、3个月的患者进行肩关节活动度的测量。肩关节活动度是指肩关节运动时所通过的运动弧活转动的角度,使用专用的量角器测量健侧和患侧肩关节前屈、后伸、外展上举的角度[7]。

3)患肢淋巴水肿程度评价。①臂周径测量法。测量腕横纹上5cm,肘横纹上、下各5cm,肩峰下10cm,术前、术后第1、2、3月测量4个部位的周径并记录。②水肿分级方法[8]。轻度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下；中度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗3～6cm；重度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上,皮肤硬韧,水肿波及整个上肢。

1.3 统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料用采用χ2检验,计量资料运用方差分析。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1两组患者术后功能锻炼依从性的比较

见表2。

表2　两组患者术后功能锻炼依从性比较

2.2两组患者术后3个月肩关节活动度的比较

见表3。

表3　两组患者术后3个月肩关节活动度的比较

2.3两组患者患肢水肿发生情况比较

见表4。

表4　两组患者患肢水肿发生情况的比较

3　讨论

PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明提出的广泛用于质量管理的标准化、科学化循环理论体系[9],PDCA即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个环节形成一个循环,每一个循环都是在上一循环的基础上增加新的目标和内容,螺旋式上升,最终实现既定的目标。本研究运用PDCA循环管理的模式,即提出问题、确定目标、拟订计划、实施计划、检查效果、找出还存在及新出现的问题、提出再改进措施,这样一个循环、动态的健康教育过程,结合医生、护士、患者、家属的共同参与,更加注重与健康教育对象的具体情况结合,更注重实施效果的评估及持续性改进,是质量改进的有效手段。

3.1PDCA循环结合四位一体模式提高了患者功能锻炼的依从性

从表2可看出,观察组患者功能锻炼的依从性明显高于对照组(P<0.05)。乳腺癌患肢功能锻炼需要长期进行,其功能锻炼持续时间应在6个月以上,前3个月尤为重要,出院后患者仍需坚持锻炼[10]。我科采用PDCA结合四位一体康复模式,按照功能锻炼路径表和乳腺癌主动锻炼为主,被动锻炼为辅。按期循序渐进的原则,有计划、有目的分期实施,克服了康复训练的盲目性和随意性,并将医生的指导性、护士的示范性、家属的参与性、患者的主动性有机地结合,充分调动了患者功能锻炼的积极性。特别是家属的同步锻炼,听取其他患者的现身说法,提高了家属对功能锻炼的认知程度,有利于出院后对患者的督促和鼓励,提高了患者对功能锻炼的依从性。

3.2PDCA循环结合四位一体模式有效改善了患肢肩关节功能,降低了患肢淋巴水肿的发生率

PDCA循环的应用有利于患者建立健康行为和生活方式,加强自我护理能力,提高生存质量[11]。从表3、表4可看出,观察组患者患肢肩关节活动度明显优于对照组,淋巴水肿的发生率明显低于对照组。有研究表明,忽略锻炼的患者其淋巴水肿和肩关节活动受损的发生率高[12]。采用PDCA结合四位一体康复模式,通过图文并茂的康复手册、病房悬挂功能锻炼宣传栏、功能锻炼视频、集体功能锻炼和器械功能锻炼,同时管床医生、责任护士均主动深入病房进行功能锻炼指导,通过调动患者及家属共同参与功能锻炼、共同解决问题,取得患者及家属的信任,也为患者出院后的家庭康复打下良好的基础。患者在医院和家庭能按时进行功能锻炼,减少了术后淋巴水肿的发生,促进了患肢肩关节功能的恢复,提高了患者的生活质量。

3.3PDCA循环结合四位一体模式提升了科室管理的科学性

卫生部在2011版等级医院评审标准实施细则中,已把PDCA循环作为考核医院各项工作的管理依据[13]。在临床护理过程中,直方图、鱼骨图等质量管理工具的应用,有效提高了数据收集和分析的科学性,对于改进患者功能锻炼计划及其过程管理发挥了重要作用。例如,在患者功能锻炼存在问题的调查分析中,采用图表分析医生、护士、患者、家属的指导性、参与性、督促性等不足,并针对原因进行讨论分析,利用鱼骨图等工具对人、物、法、环等各方面进行原因分析,为制定和改进计划及实施对策提供了针对性的参考依据,促进了患者功能锻炼质量的持续改进。

本研究将PDCA循环结合四位一体康复模式应用于乳腺癌术后患肢功能锻炼中,使用“鱼骨图查因、PDCA循环解题”的方法进行功能锻炼持续质量改进,通过医生、护士、患者和家属参与制定计划、组织实施,不断发现问题、解决问题,有效促进了患者患肢功能的改善,促进了科室管理的科学性和规范性。

[参考文献]

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[3]黄为君,黄敏,许睿.多媒体健康教育在乳腺癌术后患肢功能锻炼中的应用[J].护理研究,2012,26(12A):3214～3215.

[4]苟晓梅.乳腺癌患者术后患肢常规与量化功能锻炼的对照分析[J].上海护理,2011,11(6):35～37.

[5]PintoBM,RabinC,DunsigerS.Home-basedexerciseamongcancersurvivors:Adherenceanditspredictors[J].Psychooncology, 2009,18(4):369～376.

[6]杨爱民.护理干预对乳腺癌病人术后患肢功能锻炼依从性的影响[J].护理研究,2012,26(4):1030～1031.

[7]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:879～880.

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[9]SchroederP.UsingthePDCAcycle[J].NursingQualityconnection,1992,2(1):1～8.

[10]谢晓东,屈淑贤,郑振东,等.乳腺癌术后患者早期患肢功能锻炼的临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(9):815～817.