某院2015年1—6月份血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物应用情况分析

2016-04-19潘春晓邵菁菁商玉萍

安徽医药 2016年3期

关键词：抗菌药物管理

潘春晓，邵菁菁，商玉萍

(安徽省肿瘤医院药剂科，安徽合肥　230031)

某院2015年1—6月份血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物应用情况分析

潘春晓，邵菁菁，商玉萍

(安徽省肿瘤医院药剂科，安徽合肥230031)

摘要：目的了解某院2015年1—6月血液肿瘤科住院患者“特殊使用级”抗菌药物的应用情况，为临床合理用药提供参考。方法回顾性分析该院2015年1—6月份血液肿瘤科155例应用“特殊使用级”抗菌药物住院患者的使用情况，对抗菌药物品种使用方法，使用疗程，病原菌分布等进行统计分析。结果血液肿瘤科特殊使用抗菌药物的应用较广泛，亚胺培南西司他丁的使用率最高；美罗培南、两性霉素B脂质体、替考拉宁的药物利用指数偏高；替考拉宁的平均用药时间最长，达9.56 d；病原学送检率较高，但阳性率较低。结论血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物使用基本合理，但在使用日剂量及用药疗程方面需加强管理。

关键词：血液肿瘤科；特殊使用；抗菌药物；管理

特殊使用级抗菌药物主要包括糖肽类、碳青酶烯类、深部抗真菌类、第四代头孢菌素类等[1-2]。其抗菌谱广，作用强，但由于不良反应明显或严重、价格昂贵、易产生耐药，故临床上不宜随意使用[3-4]。血液肿瘤科患者因长期服用糖皮质激素或其他免疫抑制剂等药物，免疫力低下，极易出现严重感染，普通抗菌药物难以控制[5-6]，导致血液肿瘤科对特殊使用类抗菌药物需求量较大。本文对2015年1—6月血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物进行统计分析，为临床合理应用此类抗菌药物提供参考。

1资料方法

1.1资料来源查阅2015年1—6月血液肿瘤科所有使用特殊级抗菌药物的患者相关病历资料，查阅内容包括患者的基本资料、临床诊断、特殊使用级抗菌药物的使用情况(药物品种、用药原因、用法用量、使用疗程)、病原菌送检情况等。

1.2调查方法采用回顾性分析方法，利用Excel表格统计155份病历内容，包括患者姓名、性别、年龄、出院诊断、感染诊断、细菌及真菌感染情况、药敏结果、抗菌药物的使用情况，对药物的用药频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)、用法用量的合理性、用药时间、微生物送检率及阳性率、联合用药进行总结分析，其中DDDs=总用药量/DDD(限定日剂量)；DUI(药物利用指数)=DDDs/实际用药天数[7]。

2结果

2.1患者基本情况155例患者中，男83例，女72例，年龄范围在15～80岁之间，其中小于20岁的10例，20～30岁的44例，30～40岁的17例，40～50岁的25例，50～60岁的29例，大于60岁的30例。出院诊断：白血病91例，淋巴瘤26例，骨髓增生异常综合征11例，再生障碍性贫血7例，多发性骨髓瘤7例，血小板减少症3例，肺部感染2例，发热2例，白细胞减少症3例，粒细胞缺乏3例；155例均为治疗性用药。

2.2全院各科室特殊使用级抗菌药物使用量血液肿瘤科抗深部真菌类药物使用量较大，两性霉素B脂质体及伏立康唑的使用量均超过全院使用量的70%以上；替考拉宁及亚胺培南西司他丁药物使用量也较为广泛，占全院使用量的50%左右，见表1。

2.3血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物总体使用情况血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物的使用强度，使用率，使用金额，病原学送检率均高于全院平均水平,见表2。

2.4血液肿瘤科特殊使用类抗菌药使用率、消耗量、DDDs、DUI亚胺培南西司他丁及替考拉宁的使用率及DDDs 值均较大，说明其在临床上使用频率高。美罗培南、两性霉素B脂质体、替考拉宁DUI值偏大，说明该药在临床上日使用剂量过大。见表3。

2.5特殊使用级抗菌药物的用法用量7种特殊使用类抗菌药物用法用量见表4，查看相关病历资料，普通用法用量的用药原因均为粒细胞缺乏伴发热或伴有肺部感染；1例美罗培南用于细菌性脑膜炎；3例万古霉素口服用于肠道菌群失调性腹泻；4例两性霉素B脂质体含漱用于鹅口疮。

2.6特殊使用级抗菌药物的用药天数替考拉宁、两性霉素B脂质体、亚胺培南西司他丁的平均用药天数较长，见表5。

2.7药敏结果血液肿瘤科应用特殊使用级抗菌药物前送检率较高，达96.12%，部分病人送多种样本培养，血培养送检例数最多，但阳性率不高；其余培养物阳性率均高于血培养物，见表6。

2.8联合用药155例中，20例联合使用两种及其以上特殊使用类抗菌药物，28例未联合使用其他抗菌药物。联合应用的抗菌药分布情况见表7。

表1　血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物使用量/支

表2　血液肿瘤科特殊使用级抗菌药物总体使用情况

表3　7种特殊抗菌药物使用率、消耗量、DDD、DDDs和DUI

表4　特殊使用级抗菌药物的用法用量

表5　特殊使用级抗菌药物的用药天数

表6　血液肿瘤科送检标本构成比

表7　特殊使用类抗菌药物联合应用其他抗菌药物分布情况

3讨论

3.1血液肿瘤科特殊使用抗菌药物使用现状

3.1.1用药依据血液肿瘤科患者由于造血系统疾病特点及免疫抑制剂的应用导致患者多存在免疫功能缺陷，化疗造成的粒细胞减少及黏膜损害等极易发生严重感染，普通抗菌药物难以控制，导致特殊使用类抗菌药物使用广泛。《中国粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》推荐[9]：当患者出现粒缺伴发热时，在明确病原体之前，为尽量覆盖所有可能的病原菌，初始经验性治疗药物包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟或头孢他啶等，该院血液肿瘤科常将碳青酶烯类作为经验性治疗的首选药物。但对于血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据、X线影像学确诊的肺炎、血培养为革兰阳性菌、临床疑有严重导管相关感染、皮肤或软组织感染、存在MRSA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植等情况，需要联合使用糖肽类药物，如替考拉宁或万古霉素。若患者经上述治疗后症状无好转及治疗时间长的患者还需加用抗真菌治疗药物[8]。故该院血液肿瘤科亚胺培南西司他丁、替考拉宁及两性霉素B脂质体的DDDs较高，用药倾向性大[9]。

3.1.2用法用量与疗程特殊使用级抗菌药物由于安全性及疗效方面的临床资料较少，对于老年患者、长疗程、合用其他有损肝肾功能药物的患者，应密切监测患者的肝肾功能，及时调整用药剂量，有条件应鼓励实施用药监测和个体化用药。

DUI为药物治疗指数，DUI=DDDs/实际总用药天数。DUI≤1.0说明每日处方量小于DDD值，日剂量合理；DUI>1.0说明每日处方量大于DDD值，用药可能存在不合理性[10]。美罗培南、替考拉宁及两性霉素B脂质体的DUI值均大于1，分析原因为：(1)美罗培南用于脑膜炎患者时，推荐剂量为2 g，Q8h使用，而卫生部推荐的DDD值为2 g，导致美罗培南DUI偏大；(2)替考拉宁推荐给药频次为Qd使用，用药第一天可给药2次，但部分病历使用前3 d均为Q12h使用，而后改为Qd使用，是否合理仍需商榷；(3)说明书规定两性霉素B脂质体应以小剂量为起始剂量，若患者可耐受毒副反应，则逐渐增加至维持剂量，而统计发现，患者用药疗程中的使用剂量均为维持剂量，这一问题应引起临床医师和药师的重视。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，口服万古霉素可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌假膜性肠炎患者[11-12]，本次调查中发现3例患者口服万古霉素用于肠道菌群失调性腹泻，是否合理仍值得临床医医师及药师关注。

替考拉宁及两性霉素B脂质体的平均用药时间较长，分别达9.56，8.94 d，个别病历用药时间长达20 d以上，用药时间过长是导致药物不良反应的重要原因，临床医师应根据患者病情，权衡利弊，及时调整治疗方案，选择正确的抗感染药并把握用药疗程，保证患者安全合理用药。

3.1.3细菌培养与药敏试验《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，使用抗菌药前应针对可能的病原灶提取标本进行细菌培养，培养出病原菌后再进行药敏试验，以便指导合理选用针对性较强的抗菌药。按照2012年抗菌药物专项整治要求，特殊使用级抗菌药物的临床送检率不低于80%，血液肿瘤科送检率为96.12%，符合要求；送检样本以血标本为多，但检出率仅有7.8%，无法给临床使用抗菌药提供参考。调查发现，部分患者存在肺部感染时，多数患者无法正确取出肺部痰标本，送检标本仍以血培养为主，导致检出阳性率偏低。建议临床医生应根据患者的基础疾病、发病情况、感染部位、症状体征等推断可能的病原菌，选择合适的送检标本，并指导患者正确取出标本，根据细菌的耐药情况有针对性地选择抗菌药物。

血液肿瘤科患者的感染病原菌以革兰阴性菌为主，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等；革兰阳性菌主要为肠球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌；真菌检出率较低，与报道类似[13-14]。

3.1.4联合用药评价调查发现：特殊使用级抗菌药物联合用药方面，以亚胺培南西司他丁联合替考拉宁，抗细菌药(万古霉素、亚胺培南西司他丁或替考拉宁)联合抗真菌药(伏立康唑或两性霉素B脂质体)为主；在特殊使用级抗菌药物应用普通抗菌药物方面，以碳青酶烯类(亚胺培南西司他丁)联合氨基糖苷类(阿米卡星或依替米星)为主。联合用药之前，应充分评估患者病情，尽量避免联合用药，联合用药过程中应密切观察患者反应，特别是同时使用对肝肾功能均有损害的药物时，如万古霉素与两性霉素B脂质体联用时，应密切监测患者肾功能。

3.2总结血液肿瘤科对特殊使用级抗菌药物的使用基本合理，在用法用量，疗程，病原菌送检方面需进一步规范，提高血液肿瘤科特殊使用类抗菌药物的用药安全性和准确性，为患者提供安全、有效、经济、合理的医疗方案。

参考文献：

[1]安徽省卫生厅．关于印发安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版) 的通知[EB /OL].( 2012-07-27).http: / /www.hefei.gov.cn /n1105 /n32798 /n277198/n277925/24987513.html.

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