eGFR评价高血压合并冠心病患者肾功能与载脂蛋白A的关系

张　振，张建华，徐　岩

(安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽 合肥　230022)



eGFR评价高血压合并冠心病患者肾功能与载脂蛋白A的关系

张振，张建华，徐岩

(安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽 合肥230022)

摘要：目的通过eGFR评价高血压合并冠心病患者肾功能与载脂蛋白A(apoA)的关系。方法纳入2011年3月—2012年12月入住安徽医科大学第一附属医院心内科行冠脉造影检查诊断为冠心病或临床诊断冠心病但因肾功能较差不能耐受冠脉造影检查(13例)的高血压患者共341例，使用简化MDRD公式计算各患者肾小球滤过率(eGFR)，根据eGFR高低将其分为eGFR正常组291例(eGFR≥60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))和eGFR下降组50例(eGFR<60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))。统计分析患者年龄、性别、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、载脂蛋白A(apoA)，载脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，血肌酐(SCr),糖尿病患者比例，吸烟比例，比较两组数据差异，并用Logistic回归分析上诉指标对eGFR下降的影响。结果341例高血压合并冠心病患者中，平均年龄(65.04±10.62)岁，其中男性212例(62.1%)。eGFR下降组患者年龄，LDL/HDL、SCr、BUN、糖尿病比例、吸烟比例均高于eGFR正常组，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示患者BUN(OR=1.712，P<0.01)，糖尿病比例(OR=5.100，P<0.01)，吸烟比例(OR=5.004，P<0.01)，apoA(OR=0.127，P<0.01)为影响eGFR下降的独立因素，其中apoA的相关性最强。结论apoA与高血压合并冠心病患者eGFR下降强相关，为独立的保护因素。

关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病；载脂蛋白A；肾小球滤过率

高血压是一种常见病，我国成年人发病率为29.6%，而且其知晓率、治疗率、控制率均不理想，严重危害我国人民的健康，高血压可以通过代谢，病理，血压变异性等引起肾功能损伤，同时肾功能受损可以反过来加大血压控制的难度[1-2]。冠心病是一种多病因疾病，已有相关研究证实肾小球滤过率(eGFR)下降与冠心病的发生发展密切相关，且在老年群体中与冠心病严重程度的独立相关[3]，同时以eGFR下降为表现的慢性肾脏疾病也是冠心病预后不良的独立危险因素[4]。在临床工作中高血压合并冠心病的病人不在少数，肾功能减低患者在应用药物时计量要有所改变，而且对肾功能的评价是能进行造影检查的前提，因此，加强高血压合并冠心病患者肾功能的检测有一定临床意义，但目前针对高血压合并冠心病患者肾功能异常相关危险因素的研究尚少，本文旨在研究eGFR评价高血压合并冠心病患者肾功能与载脂蛋白A(apoA)的关系。

1对象与方法

1.1研究对象纳入2011年3月—2012年12月入住安徽医科大学第一附属医院心内科明确诊断为冠心病的原发性高血压患者341例，平均年龄(65.04±10.62)岁，男性212例(62.1%)，eGFR下降组50人，占总人数的14.7%，年龄34～89岁。

1.2研究方法提前制作统一的表格，记录患者年龄、性别，以及入院24 h内的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、载脂蛋白A(apoA)，载脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，有无糖尿病，是否有吸烟史等数据，并使用MRDR肾小球滤过率估算公式估算每个患者的eGFR数值。根据eGFR高低将其分为eGFR正常组(eGFR≥60 mL·min-1·1.73 m-2)和eGFR下降组(eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2)。高血压标准：根据WHO的诊断标准，将收缩压≥140 mmHg或收缩压≥90 mmHg诊断为高血压，并排除继发性高血压。冠心病诊断标准：冠脉造影结果左主干(LM)、左冠状动脉前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)以及其他分支狭窄程度大于50%诊断为冠心病，同时排除心脏瓣膜病和心肌病患者;或结合心电图、心脏彩超以及临床症状临床诊断冠心病。糖尿病标准：空腹血糖>7.0 mmol·L-1或者OGTT试验2 h血糖>11.1 mmol·L-1。eGFR下降标准：根据美国肾脏病基金会的标准：慢性肾脏疾病分为5期，即1期 GFR>90 mL·min-1·1.73 m-2，2期GFR 60～89 mL·min-1·1.73 m-2,3期GFR30～59 mL·min-1·1.73 m-2，4期 GFR 15～29 mL·min-1·1.73 m-2，5期 GFR 0～14 mL·min-1·1.73 m-2；当GFR小于60 mL·min-1·1.73 m-2为肾功能不全。美国2002年K/DOQI指南提出临床上可以实用MRDR估算eGFR代替GFR。本文使用MRDR估算eGFR代替GFR。吸烟标准为平均明天抽烟大于1支并持续大于1年，或现在仍在抽烟，或者戒烟不足半年。

2结果

2.1一般资料eGFR下降组患者年龄，SCr、BUN、LDL/HDL、糖尿病比例、吸烟比例均高于eGFR正常组，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

而两组间TC、TG、LDL、apoB、Lpa、男性占比无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2非条件Logistic回归分析结果Logistic回归结果显示apoA、BUN、糖尿病比例、吸烟比例是高血压合并冠心病患者eGFR降低的独立影响因素，其中apoA相关性最强。见表2。

3讨论

既往研究[5]已经发现烟卷中含有多种有害因素，可引起全身血管炎性损伤，为多种血管疾病的独立危险因素，同时可以引起肾脏血管收缩，激活炎症反应，导致肾脏损伤，eGFR下降，同时在Noborisaka[6]的研究中发现尼古丁是肾小球球囊内压力升高的危险因素，通过减少有效率过压的方式减少eGFR。本研究中发现吸烟为高血压合并冠心病患者eGFR下降的独立危险因素(OR=5.004，P<0.01)，与既往研究相符。Pyram 等[7]指出糖尿病为eGFR下降的独立危险因素，且和冠心病、高血压以及肾脏损害有相近的病理生理学基础，可以通过多种途径增加血肌酐、尿蛋白，减少血中白蛋白，进而减低eGFR。本研究结果显示糖尿病病史为eGFR下降的独立危险因素，与上诉研究相符。众所周知，肾脏滤过功能的基本单位肾小球是由各种微小血管组成，因此理论上所有危害肾脏血管的指标均可以加重肾脏血管的损害，进而可能导致eGFR的降低。已经有多个研究[8-9]表明apoA作为HDL的重要组成部分，可以通过介导RCT(胆固醇逆向转运)，使得血管内皮中巨噬细胞来源的泡沫细胞内多余的胆固醇流出细胞，进而减少胆固醇沉积，减轻甚至逆转动脉粥样硬化，在维持血脂稳定以及减少心血管风险中有重要意义。同时杜郁等[10]通过活性物质5238B-69增加apoA的表达，发现能够增加巨噬细胞内经过3H标记的胆固醇流出，也在基因表达水平上验证了上诉结论。众所周知，炎症是血管受损，形成粥样硬化的重要条件，而且炎症能明显减弱RCT，加重血管粥样硬化。已有相关研究表明[11]apoA通过与ABCA2结合，然后启动巨噬细胞内多条信号通路，其中抗炎作用最强的是JAK2信号通路，JAK2可以进一步激活STATs，将相关信息传至细胞核，进而影响基因表达，最终达到抗炎效果。故apoA可以通过介导RCT以及抗炎等作用从多个方面减轻动脉粥样硬化，进而改善肾脏微血管血流，增加eGFR。本研究中发现apoA为冠心病合并高血压患者eGFR下降的独立保护性因素，这与上诉研究一致。另外既往临床上针对动脉硬化对于保护因素HDL的关注更多，本文研究中未发现HDL为独立保护因素，考虑可能原因是并非所有患者血脂为空腹测得，HDL空腹时时可能会受到乳糜微粒中含有的不定量的HDL的影响，其精确性难以保障，而非空腹状态时多为使用间接算法算出HDL含量，其精确性受到限制，而apoA为直接测定的结果，不受饮食影响，更为准确有关[12]。而且已有研究[13-14]表明HDL中有多种成分，其中可以增加RCT的称为有活性成分，不能增加甚至减少RCT的称为无活性成分，HDL的总量不能反映其介导RCT的能力的大小，单纯的HDL量的升高不能减少肾脏动脉硬化，进而提升eGFR,与本文研究结果不矛盾。

表1　一般资料对比(n=341)

注：TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL：高密度脂蛋，LDL：低密度脂蛋白，apoA：载脂蛋白A，apoB:载脂蛋白B，SCr:血肌酐，BUN:血尿素氮，ALB:白蛋白， Lpa:脂蛋白a。

表2　非条件Logistic回归结果分析

综上所述，Logistic回归结果显示年龄，apoA、ALB、BUN、糖尿病比例、吸烟比例是高血压合并冠心病患者eGFR降低的独立影响因素，其中apoA、吸烟、糖尿病影响作用较强.提示为减少高血压合并冠心病患者肾功能损害除积极控制血压和针对冠心病各级预防外，现阶段积极控制血脂，尤其是针对升高apoA的治疗有重要意义。积极控制糖尿病血糖水平，戒烟也应引起临床医生的注意。

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Correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR

ZHANG Zhen, ZHANG Jian-hua, XU Yan

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR.Methods A total of 341 patients with hypertension, who were admitted to The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and diagnosed with coronary heart disease by angiography, were enrolled in this study. The patients whose eGFR was no less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in normal eGFR group (n=291), and those whose eGFR was less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in decreased eGFR group(n=50). Such factors as age, gender, total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein(LDL), high density lipoprotein(HDL), LDL/HDL, Apolipoprotein A, Apolipoprotein B, Apolipoprotein A/Apolipoprotein B, albumin(ALB), Lipoprotein a (lpa), serum creatinine (SCr), the proportion of patients with diabetes, smoking were compared. Multivariate logistic regression analysis was performed to estimate the relationship of above factors and eGFR. ResultsIn 341cases with hypertension and coronary heart disease, patients had an average age of (65.04±10.62), among whom there were 212 cases (62.1%) of men and 129 cases (37.9%) of women. Compared with normal eGFR group, the age, SCr, BUN, LDL/HDL, apoA/apoB, the proportions of the diabetes, smoking were higher while apoA, apoA/apoB, HDL, ALB were lower in decreased eGFR group. The differences had statistical significance (P<0.05). Logistic regression analysis showed that BUN (OR = 1.712, P<0.01),diabetes (OR=5.100,P<0.01), the smoking history (OR=5.004,P<0.01),apoA (OR=0.127,P<0.01) were the independent factors influencing the decrease in eGFR,among which apoA was most closely correlated.ConclusionsapoA,as an independent protective factor,is strongly related to the decrease of eGFR in patients with coronary heart disease and hypertension.

Key words:coronary heart disease;hypertension;apoA;eGFR

(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.023

通信作者：徐岩，男，主任医师，博士生导师，研究方向：冠心病的发病机制、诊断与治疗，E-mail：anyi_xuyan@hotmail.com

基金项目：安徽省卫生厅医学科研课题(No 2010B005)