黄芪注射液治疗糖尿病肾病效果的Meta分析

杨天舒，姚金铭 ，赵军玉，周晓君,3，刘佳欣1,，徐庆磊1,，董建军，廖琳

(1山东中医药大学，济南250014；2山东省千佛山医院；3山东大学医学院；4山东大学齐鲁医院)



黄芪注射液治疗糖尿病肾病效果的Meta分析

杨天舒1，2，姚金铭2，赵军玉2，周晓君2,3，刘佳欣1,2，徐庆磊1,2，董建军4，廖琳2

(1山东中医药大学，济南250014；2山东省千佛山医院；3山东大学医学院；4山东大学齐鲁医院)

摘要：目的系统评价黄芪注射液治疗糖尿病肾病的临床效果。方法 以“糖尿病肾病”“黄芪注射液”为中文关键词，以“astragalus membranaceus injection”“diabetic”“nephropathy”“diabetic nephropathy”“DN”为英文关键词，计算机及手工检索万方、中国知网、维普、中国生物医学、PubMed、Embase数据库，收集1996年1月~2015年10月关于黄芪注射液治疗糖尿病肾病的随机对照文献，采用Review Manager 5.1软件进行Meta 分析。结果经筛选最终纳入9篇相关文献，共437例患者，其中采用基础治疗262例(对照组)，另加黄芪注射液静脉注射治疗295例(观察组)。治疗后，观察组24 h尿蛋白(MD=-0.5,95% CI为-0.85~-0.16)、血肌酐(MD=-25.07,95% CI为-45.7~-4.44)、血尿素氮水平(MD=-2.18,95% CI为-3.67~-0.69)与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 黄芪注射液静脉注射可显著改善糖尿病肾病患者的尿蛋白水平。

关键词：糖尿病肾病；黄芪注射液；Meta分析

糖尿病肾病的发生发展是多因素综合作用的结果[1]。早期糖尿病肾病患者表现为肾小球滤过率(GFR)增加,肾单位肥大,肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿。尿白蛋白定量可以较好地反映受检者的肾脏功能[2]。现阶段治疗蛋白尿主要以血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物为主[3]，而以上药物有明确的禁忌证及不良反应。中医药治疗糖尿病肾病有独特优势，可多靶点治疗，以增强体质，调节机体免疫反应[4]。有研究认为，黄芪注射液通过抑制生长因子(TGF2β1)的表达,抑制胶原分泌,延缓糖尿病肾病的进展[5]。2015年10月，本研究对黄芪注射液治疗糖尿病肾病的随机对照文献进行汇总,以评价其有效性。

1资料与方法

1.1文献检索策略根据Cochrane协作网系统评价方法,以“糖尿病肾病”和“黄芪注射液”为中文关键词，以“astragalus membranaceus injection”“diabetic”“nephropathy”“diabetic nephropathy”“DN”为英文关键词，计算机及手工检索万方、中国知网、维普、中国生物医学、PubMed、Embase数据库，收集1996年1月~2015年10月关于黄芪注射液治疗糖尿病肾病的随机对照文献。文献纳入标准：研究对象均符合Mogensen糖尿病肾病的诊断标准，为随机对照研究；对照组给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加黄芪注射液(剂型、剂量不限，用法为静推或静滴)治疗；记录两组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、血浆白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)。排除标准：采用非随机对照试验；不符合诊断标准或无诊断标准；由于其他原因引起的肾损害；治疗措施不符合；非临床试验研究，无法获得结局指标。

1.2文献质量评价采用Jadad量表对文献质量进行评价，随机：未叙述为0分，仅叙述随机为1分，描述正确随机方法为2分；盲法：未叙述为0分,仅叙述盲法为 1分,叙述双盲为2分；失访及失访的原因：未叙述为0分，叙述为1分)。满分5分,<3分为低质量文献，≥3分为高质量文献。

1.3统计学方法采用Review Manager 5.1软件。连续性变量资料采用均数差(MD)和方差(SD)及其 95%可信区间(CI)来表示疗效效应量。卡方检验分析P<0.1且I2>50%时，表明存在异质性，采用随机效应模型进行分析，寻找产生异质性的原因。

2结果

2.1纳入文献的基本资料检索出相关文献564篇,均为中文文献,最终有9篇文献符合纳入标准。共437例患者，其中采用基础治疗262例(对照组)，加黄芪注射液治疗295例(观察组)。根据Jadad评分标准2篇为高质量文献,其余均为低质量文献。9篇文献中观察组与对照组年龄、性别、病程及用药疗程等比较差异无统计学意义。见表1。

表1　纳入文献的基本资料

2.2Meta分析结果9篇文献均比较了两组治疗前后24 h尿蛋白的变化，观察组与对照组比较，P<0.000 01，I2=99%，表明纳入研究具有异质性，故采用随机效应模型；MD=-0.5,95%CI为-0.85~-0.16，P<0.01，表明治疗后观察组24 h尿蛋白较对照组降低。9篇文献均比较了两组治疗前后sCr的变化，观察组与对照组比较，P<0.000 01，I2=99%，表明纳入研究具有异质性，故采用随机效应模型；MD=-25.07,95%CI为-45.7~-4.44，P<0.05，表明治疗后观察组Scr较对照组降低。6篇文献比较了两组治疗前后BUN的变化，观察组与对照组比较，P<0.000 01，I2=96%，表明纳入研究具有异质性，采用随机效应模型；MD=-2.18,95%CI为-3.67~-0.69，P<0.05，表明治疗后观察组BUN水平较对照组降低。3篇文献比较了两组治疗前后ALB的变化，观察组与对照组比较，P=0.04，I2=70%，表明纳入研究具有异质性，采用随机效应模型；MD=5.97,95%CI为5.57~6.37，P<0.01，但95%CI落于对照组，说明治疗后两组ALB水平比较无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

糖尿病肾病的病理改变主要表现为肾小球系膜扩张，伴基底膜增厚，从而压迫肾内毛细血管，最终形成微循环障碍，出现肾毛细血管内壁损伤，临床可见“三多一少”的糖尿病症状和蛋白尿、水肿和肾病综合征表现[15]。糖尿病肾病一旦进入大量蛋白尿期,肾功能损害的速度加快而且不可逆转,所以及时有效的治疗对于延缓糖尿病肾病的进展十分重要。因此,在糖尿病肾病患者中尽早进行有效干预治疗,控制尿蛋白水平对于糖尿病肾病的治疗尤为关键[16]。

中医认为糖尿病肾病既属消渴又属肾病。历代医家论述消渴继发水肿、胀满、尿浊、关格等病皆属肾病范畴。戴元礼《证治要诀》：“三消久而小便不臭，反作甜气，在尿中滚涌，面如猪脂，此精不尽，真元竭也。”说的正是蛋白尿。黄芪注射液能明显降低糖尿病肾病的尿微量蛋白的排出,降低Scr,以减少糖尿病肾病患者尿微量清蛋白的排泄。本研究全面纳入临床使用黄芪注射液联合基础西药治疗糖尿病肾病的随机对照研究。Meta分析结果显示,加用黄芪注射液比单纯常规治疗患者24 h尿蛋白的下降更显著,尤其当尿白蛋白排出率处于临界状态时,有可能受尿标本收集、保存、检测方法等因素的影响,使测定值低于实际值。系统评价结果提示，黄芪注射液治疗糖尿病肾病有疗效且相对安全，黄芪注射液具有改善糖尿病肾病患者肾功能的作用，如降低了24 h尿蛋白定量、Scr、BUN。虽然现有证据尚不足以推荐临床常规应用黄芪注射液治疗糖尿病肾病，但黄芪注射液与其他方法联合应用治疗糖尿病肾病是一种有前景的治疗方法[17]。

由于纳入的文献质量较低，在方法学应用上有不足。大多数研究对随机方法的描述不详细,没有明确说明随机序列产生的方式,由此可能产生隐藏和偏倚。大多数研究未采用双盲方法存在医生和患者主观因素带来的误差。各项研究对“失访和退出”的描述缺乏，使偏倚和误差的可能性增加。今后，需要开展多中心、随机、双盲、对照试验来进一步证实黄芪注射液对糖尿病肾病的疗效作用。

综上所述,黄茂注射液与基础药物联合治疗糖尿病肾病疗效确切。同时,也呼吁国内临床试验严格设计并报道研究方法,使对中药制剂和中成药的临床研究逐步科学化、全面化,为临床应用和科研提供更为有效的循证依据。

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(收稿日期：2015-12-14)

中图分类号：R587.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)09-0083-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.034

通信作者：廖琳(E-mail：liaolin@medmail.com.cn)

基金项目：山东省科技发展计划资助项目(2012GGH11862)。